Sag om afvist dækning for rygskade efter trampolinulykke: Fortolkning af ulykkesdefinition og undtagelsesbestemmelse om lændehold

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en rygskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en rygskade den 22. september 2014 i et springcenter, da han sank bagover i ryggen efter at have hoppet på en trampolin, der var blødere end forventet. Skaden blev anerkendt som en arbejdsskade af Ankestyrelsen den 16. november 2017, som fastsatte et varigt mén på 5%.

Klageren anmeldte skaden til Gjensidige Forsikring A/S den 21. november 2017.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gjorde gældende, at skaden var et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand og derfor berettiget til dækning. Klageren argumenterede, at diagnosen "vridtraume i ryg" ikke faldt ind under forsikringens undtagelsesbestemmelser for "hold i ryggen, hekseskud, lændehold samt diskusprolapstilfælde i lænden". Klageren fremhævede, at der var tale om en pludselig og udefrakommende hændelse, da trampolinen var uventet blød, og at der var strakssymptomer, selvom lægekontakt først skete en måned efter ulykken.

Indklagedes påstand: Forsikringsselskabet afviste dækning. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelse for "hold i ryggen, hekseskud, lændehold samt diskusprolapstilfælde i lænden", idet de vurderede klagerens gener som "lændehold". Selskabet argumenterede desuden, at hændelsen ikke opfyldte ulykkesdefinitionen som "en pludselig og udefra kommende hændelse, hvor du ufrivilligt kommer til skade, og hvor skaden kan påvises", da trampolinspring var frivilligt, og variation i underlagets hårdhed var forventelig. Endelig anførte selskabet, at der ikke var dokumenteret strakssymptomer, da klageren først søgte læge en måned efter hændelsen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen byggede på lægelige akter, herunder lægejournaler fra oktober 2014 til juni 2016, en lægeerklæring af 23. juni 2016 og en funktionsattest af 2. februar 2017. Disse dokumenter beskrev klagerens symptomer som "lænderygsmerter" og diagnosen "vrid traume i ryg". En journalnotat fra 30. maj 2016 nævnte dog "lændehold". Ankestyrelsens afgørelse af 16. november 2017, der anerkendte skaden som arbejdsskade med 5% varigt mén, var også en del af sagens grundlag. Tvisten centrerede sig om fortolkningen af forsikringsbetingelsernes ulykkesdefinition og undtagelsesbestemmelser i forhold til klagerens specifikke skade.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning under henvisning til, at forsikringen undtager "Hold i ryggen, hekseskud, lændehold samt diskusprolapstilfælde i lænden". Selvom skaden er anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, forpligter dette ikke en privat ulykkesforsikring, da vilkårene kan være forskellige. Nævnet bemærker, at klagerens diagnose som "vrid i lænderyggen" ikke fører til et andet resultat, da den fortsat falder ind under de undtagne skader i forsikringsbetingelserne.