Afgørelse om méngrad efter hælskade og uenighed om CRPS-diagnose

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngraden efter en ulykkesforsikringsskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 23. november 2015 et brud på højre hæl ved at springe ud fra en båd. Skaden blev behandlet med gipsbandage i seks uger. Efterfølgende har klageren oplevet vedvarende smerter og føleforstyrrelser. Klageren er pr. 1. februar 2019 tilkendt førtidspension af kommunen med begrundelsen "betydelig nedsat funktionsevne".

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver en forhøjelse af méngraden til minimum 20 procent. Dette begrundes med, at klageren mener at lide af Komplekst Regionalt Smertesyndrom (CRPS) type 1, og henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel punkt D.1.9.7, som omhandler funktionstab som følge af kvæstelser, herunder refleksdystrofi og neurogene smerter. Klageren kritiserer selskabet for ikke at have indhentet tilstrækkelig dokumentation, for at have tilsidesat speciallægers mistanke om CRPS, og for at have fejlfortolket speciallægeerklæringer. Klageren fremhæver, at kommunens tilkendelse af førtidspension indikerer en funktionsnedsættelse langt over 10 procent, og at de udtalte smerter påvirker psyken.

Selskabets påstand: Selskabet har anerkendt hændelsen og udbetalt ménerstatning svarende til en méngrad på 10 procent. Selskabet fastholder, at méngraden er korrekt fastsat i henhold til AES méntabel punkt D.2.4.2, som angiver 10 procent for brud på hælben med svære smerter og udtalt nedsat bevægelighed i bagfoden. Selskabet anfører, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne for CRPS, og at diagnosen i sig selv ikke berettiger til en højere méngrad, da méngraden fastsættes ud fra funktionsniveau. Selskabet mener desuden, at klagerens psykiske gener ikke har årsagssammenhæng med ulykken, men skyldes andre forhold.

Relevante forhold og dokumentation

• Selskabets vurderinger: Selskabet vurderede oprindeligt méngraden til under 5%, forhøjede den senere til 8%, og sendte sagen til AES, som fastsatte méngraden til 10%. AES fastholdt denne vurdering efter en revurdering, idet de ikke fandt, at klageren opfyldte diagnosekriterierne for CRPS.
• Lægelige oplysninger:
  • En funktionsattest af 20. marts 2017 beskriver belastningsudløste smerter og nedsat gangdistance, men angiver normal bevægelighed i fodleddet.
  • Et journalnotat fra hospital 2 af 20. december 2017 vurderede, at tilstanden havde karakter af et komplekst regionalt smertesyndrom eller en variant heraf.
  • En speciallægeerklæring af 3. april 2018 diagnosticerede "Fractura calcanei dx. seq./følger efter brud på højre hælben. CRSS/kronisk regionalt smertesyndrom højre fod." og beskrev konstante smerter, ændret sensibilitet, farveændringer og hypersensibilitet.
• AES méntabel: Både klageren og selskabet henviser til AES's vejledende méntabel, dog til forskellige punkter (D.1.9.7 vs. D.2.4.2).

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse eller sagsbehandling. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er den, der rejser et krav, der skal bevise kravets rigtighed og størrelse. Det er således klageren, der skal bevise, at méngraden er højere end 10 procent.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger: AES har i udtalelser af 19. september 2018 og 6. december 2018 vurderet klagerens varige mén til 10 procent. AES har i deres vurdering taget klagerens aktuelle gener i betragtning, men har fundet, at skaden ikke er egnet til at medføre varige psykiske gener og angst, og at klagerens psykiske gener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end den anmeldte skade.
• Funktionsattest af 20. marts 2017: Denne attest viser, at klageren har belastningsudløste smerter og vanskeligheder med at gå eller stå længe, men at der ikke er fundet nedsat bevægelighed i fodleddet.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 3. april 2018: Erklæringen beskriver konstante smerter både i hvile og ved belastning, samt objektive fund som let nedsat bevægelighed af højre fod, ømhed omkring højre hælben, hypersensibilitet på begge sider af hælbenet og blød hælpude. Diagnosen CRPS/kronisk regionalt smertesyndrom i højre fod fremgår af denne erklæring.
• AES méntabel D.2.4.2: Ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel giver et brud på hælben med svære smerter og udtalt nedsat bevægelighed i bagfoden 10 procent i méngrad. Selvom speciallægeerklæringen nævner CRPS, har AES's lægefaglige vurdering konkluderet, at klageren ikke opfylder kriterierne for diagnosen CRPS, og der er derfor ikke fastsat en selvstændig méngrad herfor. Nævnet finder, at de øvrige oplysninger, herunder journalnotatet fra hospital 2, ikke fører til et andet resultat.

Samlet set har klageren ikke bevist, at méngraden som følge af ulykken den 23. november 2015 er højere end de 10 procent, som selskabet har anerkendt og udbetalt erstatning for.