Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for varigt mén efter trafikuheld

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende udbetaling af méngrad efter et trafikuheld den 20. januar 2014. Forsikringstageren har en ulykkesforsikring hos selskabet.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat påklager Alm. Brands afvisning af at udbetale 5% méngrad. Klageren henviser til en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 29. januar 2018, som vurderer en méngrad på minimum 5%. Klageren fastholder, at méngraden ikke skyldes forudbestående sygdom eller forværring heraf. Det anføres, at selskabet ikke har dokumenteret et sikkert grundlag for at tilsidesætte AES' udtalelse, og at selskabet derfor bør pålægges at udbetale méngraden med tillæg af rente.

Alm. Brands påstande og argumenter

Alm. Brand anerkender hændelsen, men afviser dækning for varigt mén. Selskabet begrunder afvisningen med, at deres læger, baseret på foreliggende lægelige oplysninger, vurderer, at hændelsen ikke har forårsaget varige mén på 5% eller derover. Selskabet henviser til, at klageren i mange år har haft nakkegener og forudbestående sygdom i form af Morbus Bechterew (rygsøjlegigt) samt degenerative forandringer i halsrygsøjlen. Selskabet anfører, at langt størstedelen af de aktuelle nakkegener skal tilskrives gigtlidelsen, og at ulykken var et lavenergitraume (hastighedsændring på 5 km/t), som ikke er egnet til at forvolde en varig skade i en normal, rask halsryg. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelser, der udelukker dækning for forværring af forudbestående sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder og lægelige oplysninger

Klageren var fører af en bil, der ramte en anden bil forfra i et lysreguleret kryds. Klageren blev kastet fremad mod sikkerhedsselen og følte sig fortumlet. Skadestuejournalen fra ulykkesdagen noterer tiltagende smerter i nakken, men normal bevægelighed. En CT-scanning af columna cervicalis fra maj 2014 viste komplekse anomalier og degenerative forandringer, som dog var asymptomatiske før uheldet. Speciallægeerklæringer og AES' vurderinger konkluderer, at der er tale om en forværring af forudbestående gener fra nakke og skuldre, men ikke en ny skade. Klagerens bil havde mindre skader på højre side af fronten, med reparationsomkostninger på 8.508,44 kr.

Ankenævnet finder, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 29. januar 2018, som vurderede et varigt mén på 5%, hviler på et faktuelt forkert grundlag. AES' vurdering er baseret på den fejlagtige oplysning, at klageren blev påkørt af en anden bil i passagersiden, hvorimod det korrekte er, at klageren selv påkørte modparten med højre side af fronten på sin bil.Nævnet bemærker, at det forkerte faktuelle grundlag for vurderingen kan have haft betydning for fastsættelsen af det varige mén, især under hensyntagen til klagerens forudbestående lidelser (rygsøjlegigt og degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen) og de begrænsede skader på bilen.På denne baggrund bestemmes det, at Alm. Brand Forsikring A/S på ny skal forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med en præcisering af skademekanismen. Når den reviderede udtalelse fra AES foreligger, skal selskabet foretage en fornyet vurdering af spørgsmålet om méngraden. Klagegebyret tilbagebetales.