Afvisning af dækning for øjenlågsoperation efter opsigelse af hospitalsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Bupa Denmark Services A/S vedrørende dækning af en øjenlågsoperation, der blev udskudt efter forsikringstagerens opsigelse af hospitalsforsikringen.

Sagens forløb

Forsikringstageren havde en hospitalsforsikring hos Bupa Denmark Services A/S siden 1. marts 2005. I oktober 2018 anmodede forsikringstageren om dækning af en øjenlågsoperation. Selskabet afviste i første omgang dækning, men omgjorde afgørelsen den 1. november 2018 og godkendte operationen. En operationsdato blev fastsat til den 11. december 2018, og selskabet udstedte en betalingsgaranti den 3. november 2018.

Den 30. november 2018 opsagde forsikringstageren sin forsikring med virkning fra den 31. december 2018. To dage før den planlagte operation, den 9. december 2018, vågnede forsikringstageren op med en blødning i øjet (episcleritis), hvilket umuliggjorde operationen. Operationen blev derfor udskudt til den 13. marts 2019.

Efter udskydelsen nægtede selskabet at dække den nye operationsdato med henvisning til, at forsikringen var opsagt og ophørt pr. 1. januar 2019. Selskabet tilbød dog at genoptage forsikringen på gældende vilkår, hvilket forsikringstageren afviste.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens synspunkt

Klageren påstår, at operationen fortsat skal dækkes. Han argumenterer for, at behovet for operation opstod og blev accepteret inden for forsikringsperioden. Udsættelsen skyldtes en uforudset hændelse (episcleritis), som var uden for hans kontrol. Klageren mener desuden, at selskabets oprindelige fejlagtige afvisning af dækning forsinkede processen og dermed bidrog til, at operationen blev booket tættere på årsskiftet.

Selskabets synspunkt

Selskabet fastholder, at de ikke er forpligtet til at dække operationen den 13. marts 2019. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 12.3 og 12.8, som fastslår, at selskabets erstatningspligt ophører automatisk ved forsikringens udløb, opsigelse eller ophør, uanset hvornår skaden eller sygdommen blev konstateret. Selskabet anfører, at deres sagsbehandlingstid var inden for det forventelige, og at forsinkelsen i booking af operationen skyldtes klinikkens eller klagerens tilgængelighed, ikke selskabet. De påpeger, at den udskudte operation er den egentlige behandling og ikke en opfølgende behandling, og derfor falder den under reglen om dækningsophør ved forsikringens udløb.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har gennemgået sagen og kan ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at selskabet den 1. november 2018 godkendte dækning af den planlagte øjenlågsoperation og den 3. november 2018 fremsendte en betalingsgaranti for operationen, der var berammet til den 11. december 2018.

Klageren opsagde sin forsikring den 30. november 2018 med virkning fra den 1. januar 2019. Den 10. december 2018 måtte operationen udskydes til den 13. marts 2019 på grund af episcleritis i klagerens øje.

Selskabet har afvist at dække udgifterne til operationen den 13. marts 2019 med henvisning til, at klageren havde opsagt forsikringen pr. 1. januar 2019, og at forsikringen ikke dækker behandlinger, der finder sted efter forsikringens ophør. Selskabet tilbød klageren at genoptage forsikringen og præmiebetalingen uden nye helbredsoplysninger, hvilket klageren afviste.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 12.8, at retten til forsikringsdækning ophører automatisk ved forsikringens opsigelse. Dette gælder også for sygdomme, der er opstået i forsikringstiden. Det følger desuden af forsikringsbetingelsernes punkt 5.1 og 5.4, at forsikringen kun dækker udgifter for udført behandling.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren relativt let kunne have fået kendskab til indholdet af forsikringsbetingelsernes punkt 12.8, inden han opsagde forsikringen den 30. november 2018. Klageren kunne dermed have valgt at opsige forsikringen efter, at den planlagte operation var gennemført. Nævnet bemærker, at det ikke er unormalt, at en planlagt operation må udskydes, og klageren burde have taget denne risiko i betragtning, da han besluttede sig for at opsige sin forsikring.

Nævnet finder, at selskabets sagsbehandling ikke har været af en sådan karakter, at selskabet skal yde dækning på et erstatningsretligt grundlag. Selskabet gav dækningstilsagn den 1. november 2018, og klageren valgte herefter selv at opsige forsikringen pr. årsskiftet. Selskabet havde ikke grund til at rådgive klageren mere detaljeret om konsekvenserne af en opsigelse.