Afvisning af dækning for hjemtransport grundet manglende forhåndstilsagn ved kronisk sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (Klageren) og Europæiske Rejseforsikring A/S (ERV) vedrørende dækning af udgifter til hjemtransport efter en akut opstået sygdom under en rejse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1940'erne, havde tegnet en årsrejseforsikring hos ERV siden 2002, som blev fornyet årligt med nye betingelser gældende fra 2014. Klageren rejste til udlandet den 28. juli 2017 med planlagt hjemrejse den 22. august 2017. Den 21. august 2017 blev klageren indlagt på et udenlandsk hospital med blodforgiftning, hvilket forhindrede den planlagte hjemrejse. Klageren blev hjemtransporteret med ambulance til Danmark omkring den 31. august 2017, en transport som klageren og hustruen selv arrangerede og betalte for. Behandlingsudgifterne på rejsedestinationen blev dækket via det blå sygesikringskort.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver dækning af de afholdte udgifter til hjemtransport, i alt euro 9.650,- og euro 351,50 plus renter. Klageren anfører, at hans kroniske lidelser (Parkinsons sygdom og diabetes 2) var stabile forud for afrejsen den 28. juli 2017, og at han ikke havde et alkoholmisbrug siden 2005. Klageren mener, at ERV mundtligt lovede hjemtransport, men trak dette tilsagn tilbage kort før transporten skulle finde sted. Klageren fastholder, at blodforgiftningen var en akut opstået sygdom uden relation til hans kroniske lidelser, og at hans tilstand var stabil, hvilket betød, at der ikke var behov for et medicinsk forhåndstilsagn.

ERVs påstand: ERV afviser dækning for hjemtransporten. Selskabet henviser til, at klageren havde flere forudbestående og kroniske lidelser, herunder Parkinson, diabetes 2, astma, B12-vitaminmangel, tidligere alkoholmisbrug og kronisk infektion i bugspytkirtlen. Ifølge forsikringsbetingelserne kræver sådanne lidelser et medicinsk forhåndstilsagn fra ERV for at være dækningsberettigede. ERV anfører, at klageren var under udredning for en ryglidelse og kardiologiske forhold kort før afrejsen, og at hans tilstand ikke var stabil. ERV's lægekonsulent vurderede, at klagerens kroniske lidelser i høj grad medvirkede til, at infektionen udviklede sig voldsommere og blev livstruende. ERV fastholder, at alarmcentralen ikke gav tilsagn om dækning, men gentagne gange anmodede om samtykke til at indhente lægelige oplysninger fra Danmark.

Relevante forhold og dokumentation

De gældende forsikringsbetingelser for Årsrejseforsikring Europa (fra 17.09.2014) er centrale. Disse betingelser fastslår, at et medicinsk forhåndstilsagn altid er nødvendigt, hvis forsikrede opfylder specifikke kriterier, herunder at lide af en alvorlig kronisk lidelse, have en nyopstået lidelse inden for to måneder før afrejsen, have ustabile kroniske lidelser inden for to måneder før afrejsen, eller have været under udredning inden for to måneder før afrejsen, uanset om en diagnose er stillet. Forsikringen dækker akut opstået sygdom og tilskadekomst, men ikke sygdomme eller tilskadekomst, der inden afrejse har vist symptomer eller var diagnosticeret, og som er omfattet af krav om forhåndstilsagn. Hjemtransport dækkes kun, hvis skaden er dækningsberettiget, og ERV vurderer transporten nødvendig og forsvarlig.

Journalnotater fra klagerens neurolog (20. juni 2017) og egen læge (11. juli 2017) dokumenterer problemer med ufrivillige bevægelser, stivnen, konfusion, lavt blodtryk, faldtendens og henvisninger til yderligere undersøgelser (MR-scanning af lænderyg, udredning for kardiel årsag til faldtendens). Den udenlandske hospitalsjournal angiver hoveddiagnosen "ufiltreret sepsis. Bakteriæmi grundet epidermidis" og sekundære diagnoser som "konfusionssyndrom relateret sandsynligvis til septisk proces + alkoholudtagningssyndrom". Klagerens neurolog udtalte dog den 9. november 2017, at klagerens tilstand var stabil, og at der ikke var grund til at fraråde rejse.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren burde have søgt om medicinsk forhåndstilsagn forud for afrejsen. Dette skyldes, at klageren lider af en række alvorlige kroniske sygdomme, herunder Parkinsons sygdom og diabetes 2. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren ved en undersøgelse hos en neurolog den 20. juni 2017 blev sendt til udredning for en ryglidelse, og ved et besøg hos egen læge den 11. juli 2017 blev sendt til udredning for kardiologiske forhold.

Disse forhold indikerer, at klagerens eksisterende eller kroniske lidelser ikke var stabile i to måneder op til afrejsen, og/eller at han var under udredning. Ifølge forsikringsbetingelserne kræver sådanne omstændigheder et medicinsk forhåndstilsagn for at opnå dækning.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for omkostningerne forbundet med klagerens hjemrejse. Selskabet har anført, og nævnet er enig i, at selskabet som følge af klagerens kroniske sygdomme helt ville have afvist at give medicinsk forhåndstilsagn, hvis det var blevet søgt. Forsikringsdækningen var derfor bortfaldet på det tidspunkt, da klageren blev syg af blodforgiftning under rejsen, idet behovet for hjemtransport relaterede sig til de forudbestående lidelser, som medførte, at infektionen blev forværret.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.