Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringens ophør

Denne sag omhandler en klage over Forenede Gruppelivs afvisning af at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom (brystkræft) under en fortsættelsesforsikring, idet forsikringsselskabet mener, at diagnosen blev stillet efter forsikringens ophør.

Sagens baggrund og forløb

Klageren havde en fortsættelsesforsikring med dækning ved kritisk sygdom, som trådte i kraft den 1. december 2014. Klageren opsagde forsikringen den 6. maj 2016, hvilket medførte, at forsikringen ophørte den 1. juli 2016, i henhold til forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 1, som kræver 30 dages varsel til den 1. i en måned.

Den 29. juni 2016, altså inden forsikringens ophør, fik klageren foretaget en MR-scanning, der viste en suspekt tumor i højre bryst. Efterfølgende blev der den 8. juli 2016 foretaget en biopsi af tumoren. Den 12. juli 2016, efter forsikringens ophør, bekræftede en histologisk undersøgelse diagnosen karcinom (brystkræft). Klageren anmeldte skaden den 10. august 2016 med anmodning om udbetaling af forsikringssummen.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstod, at forsikringsselskabet skulle udbetale forsikringssummen. Hun argumenterede for, at den endelige diagnose af brystkræft allerede blev klarlagt den 29. juni 2016 i forbindelse med MR-scanningen, og at dette tidspunkt lå inden for forsikringsdækningens periode. Klageren henviste til en overlæges udtalelse, der anførte, at en klar MR-diagnose internationalt anses for lige så sikker som UL, mammografi og biopsi. Hun fandt forsikringsselskabets krav om lægelig vurdering af histologisk eller cytologisk undersøgelse urimeligt.

Forenede Gruppeliv afviste kravet med henvisning til, at diagnosen først blev stillet den 12. juli 2016, hvilket var efter forsikringens ophør den 1. juli 2016. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 1, der fastslår, at sygdommen skal diagnosticeres i forsikringstiden. Desuden fremgår det af forsikringsbetingelsernes § 7, litra A (vedrørende kræft), at diagnosen anses for stillet, når en histologisk eller cytologisk undersøgelse er vurderet af en speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi). Da denne betingelse først var opfyldt den 12. juli 2016, var klageren ikke berettiget til dækning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på, at det ifølge forsikringsbetingelsernes § 2 er en betingelse for udbetaling ved kritisk sygdom, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden. I forhold til kræft fremgår det af forsikringsbetingelsernes § 7, litra A, at diagnosen anses for stillet, når histologisk eller cytologisk undersøgelse er vurderet af en speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi).

Det kan konstateres, at denne betingelse først blev opfyldt den 12. juli 2016, hvor den histologiske undersøgelse bekræftede diagnosen brystkræft. Dette tidspunkt var efter, at dækningen ved kritisk sygdom var ophørt den 1. juli 2016.

Det forhold, at MR-scanningen den 29. juni 2016 viste en kræftknude, og at diagnosen i beskrivelsen angav "cancer mammae dextri", kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at det ikke opfylder det specifikke krav i forsikringsbetingelsernes § 7, litra A for, hvornår diagnosen anses for stillet. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.