Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet manglende erhvervsevnetab

Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pensionsforsikring A/S (tidligere SEB Pension). Han blev sygemeldt i september 2016 og overgik til fleksjob med 10 ugentlige timer hos sin arbejdsgiver den 1. marts 2018. Indtil da havde selskabet udbetalt ydelser til arbejdsgiveren, da klageren modtog fuld løn.

Ved overgangen til fleksjob modtog selskabet et tillæg til ansættelseskontrakten, der angav en timeløn på 325 kr., hvilket medførte en samlet månedsløn på ca. 28.118 kr. inklusiv offentligt tilskud. Selskabet afviste herefter dækning, da de vurderede, at klagerens indtjening ikke var nedsat med mindst halvdelen i forhold til en normalindtægt for en fuldt erhvervsdygtig person med lignende baggrund, som de anslog til ca. 32.000-33.000 kr..

Klagerens arbejdsgiver oplyste efterfølgende, at den oprindelige timeløn var en fejl, og fremsendte et nyt tillæg til ansættelseskontrakten med en timeløn på 112 kr., hvilket resulterede i en månedsløn på ca. 17.500-17.700 kr.. Klageren fastholdt, at denne lavere løn var den retvisende, og at hans erhvervsevne dermed var nedsat med mere end 50 %, hvilket berettigede ham til forsikringsdækning og præmiefritagelse. Han argumenterede desuden for, at hans tidligere indtægt som medejer af virksomheden, som var betydeligt højere, burde indgå i vurderingen af hans oprindelige indtjening.

Danica Pensionsforsikring A/S fastholdt sin afvisning. Selskabet anførte, at den første aftale med 325 kr. i timeløn skulle lægges til grund, da den afspejlede, hvad arbejdsgiveren var villig til at betale. De fandt det usandsynligt, at der var tale om en fejl, især da korrektionen først skete efter selskabets afslag. Selskabet mente desuden, at selv med den lavere timeløn på 112 kr., oversteg klagerens indkomst stadig halvdelen af den normale indtægt. Selskabet afviste også, at klagerens tidligere indtægt som medejer var relevant for fastsættelsen af en "normdannerløn", som skulle baseres på et rent lønmodtagerforhold.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at der består en betydelig usikkerhed for så vidt angår, hvad klageren reelt har mulighed for at oppebære af løn fra arbejdsgiveren i sit nuværende fleksjob. Nævnet kan på den baggrund ikke kritisere selskabets afgørelse, og finder således ikke grundlag for at pålægge selskabet at anerkende, at klageren er berettiget til forsikringsdækning fra den 1. marts 2018.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De konkrete omstændigheder i forbindelse med klageren og arbejdsgiverens afgivelse af oplysninger om klagerens aflønningsforhold til selskabet.
• At der først blev udarbejdet og fremsendt et tillæg til ansættelseskontrakt, hvor klagerens timeløn i lighed med tidligere var 325 kr., og at kontrakten først blev rettet, efter selskabets afslag på forsikringsdækning og efter, at arbejdsgiveren var påbegyndt lønudbetalingerne.
• At der ikke er fremlagt nærmere dokumentation for årsagen til den eventuelle fejl i lønindberetningen.
• At klageren har været medejer af virksomheden, og at det må lægges til grund, at klageren selv har deltaget i arbejdsgiverens behandling af sagen vedrørende hans lønoplysninger.
• At nævnet finder det ubetænkeligt at lægge til grund, at klagerens indkomst vil overstige halvdelen af normalindtægten for en fuldt erhvervsdygtig person i samme område med lignende uddannelse og alder, hvis lønnen fra arbejdsgiveren baserer sig på en timeløn på 325 kr. og en 10-timers arbejdsuge, og klageren herudover modtager offentligt tilskud. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsbetingelser for Gruppedækninger i SEB Pensionsforsikring § 5 og Forsikringsbetingelser for præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne § 3.2, som definerer tab af erhvervsevne ud fra en generel målestok og inkluderer offentlige tilskud i indtægtsvurderingen.