Sag om afvisning af dækning for rygsmerter efter amputation

Klager, der har en ulykkesforsikring hos AIG Europe, pådrog sig den 9. marts 2010 en kraftig forvridningsskade i højre ankel. Skaden nødvendiggjorde flere operationer, herunder en stivgøringsoperation, og førte i 2016 til amputation af højre underben. Efter amputationen udviklede klager rygsmerter, som han tilskriver en skæv siddestilling forårsaget af, at hans højre balle er blevet mindre.

Klagerens advokat har klaget over forsikringsselskabets afvisning af at dække rygsmerterne. Det gøres gældende, at rygsmerterne er en direkte følge af amputationen, som igen er en direkte følge af ankelskaden, og derfor bør medtages ved fastsættelsen af varigt mén.

AIG Europe har anerkendt amputationen som en direkte skade- og lægelig behandlingsfølge af ulykkestilfældet og har udbetalt erstatning for et varigt mén på 40 %. Selskabet afviser dog dækning for rygsmerterne. De argumenterer for, at rygsmerterne ikke er en direkte følge af ulykken eller den beskadigede legemsdel, men derimod skyldes et ændret bevægemønster, og at afledte følger ikke er omfattet af ulykkesforsikringen.

Medicinske oplysninger fra klagerens lægejournal og speciallægeerklæringer viser, at klager er kendt med Morbus Scheuermann, som tidligere har medført ryggener. Samtidig bekræfter en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring, at hele forløbet af operationer, smerter og komplikationer er udløst af den oprindelige ankelskade.

Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 1 og 5 ikke eksplicit begrænser dækning ved invaliditet til udelukkende at omfatte direkte følger af et ulykkestilfælde. Punkt 11 undtager dog følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et af forsikringen omfattet ulykkestilfælde, samt udløsning af latente sygdomsanlæg.

Ankenævnets afgørelse og begrundelse

• Nævnet henviser til Forsikringsaftaleloven § 120, som fastslår, at selskabet hæfter for skadelige følger, der først viser sig senere, hvis ulykken eller sygdommen er omfattet af aftalen. Det afgørende er derfor, om ryggenerne kan anses for at være en adækvat følge af ulykken.
• Nævnet finder, at klagerens ryggener vil være en adækvat følge af ulykkestilfældet og den efterfølgende amputation, hvis der er tilstrækkeligt lægeligt belæg for at fastslå, at ryggenerne i det altovervejende kan tilskrives amputationen.
• Det fremgår dog af klagerens lægejournal, at han er kendt med Morbus Scheuermann, hvilket tidligere har medført ryggener. Dette indikerer en potentiel forudbestående tilstand.
• På baggrund heraf bestemmer Nævnet, at AIG Europe skal:
  • Indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.
  • Formålet med udtalelsen er at afklare, i hvilket omfang klagerens ryggener kan tilskrives amputationen, og at få fastsat en méngrad for de ryggener, der måtte være en følge heraf.
  • Selskabet skal lade den vejledende udtalelse indgå ved en fornyet behandling af sagen.
  • Selskabet skal anerkende, at en afvisning af klagerens krav om dækning for ryggener med henvisning til, at der ikke er tale om en direkte følge af ulykkestilfældet, ikke er berettiget.
• Klageren får i øvrigt ikke medhold i sin klage på nuværende tidspunkt.
• Klagegebyret tilbagebetales.