PFA Pension: Afslag på fuld invalidepension grundet manglende bevis for erhvervsevnetab

En forsikringstager med en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension klagede over, at selskabet kun havde bevilliget hende halve helbredsbetingede ydelser frem for fulde ydelser. Forsikringen berettiger til fulde ydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 2/3, og halve ydelser ved nedsættelse mellem halvdelen og 2/3.

Klageren, der er født i 1950'erne og har en sundhedsfaglig uddannelse, havde siden 2003 oplevet tiltagende symptomer fra rygsøjlen, herunder lammelse i højre arm, smerter i nakke, skuldre og lænd, samt nedsat kraft i hænderne. Hun sygemeldte sig den 16. maj 2017 og lukkede sin virksomhed den 30. juni 2017 af helbredsmæssige årsager, hvorefter hun overgik til efterløn den 12. juli 2017.

Klageren ønskede, at hendes generelle erhvervsevne blev anerkendt som nedsat til en tredjedel, hvilket ville berettige hende til fuld invalidepension og præmiefritagelse. Hun henviste til, at to andre forsikringsselskaber havde vurderet hendes erhvervsevne nedsat til en tredjedel og tilkendt hende invalidesum.

PFA Pension fastholdt, at klagerens erhvervsevne alene var nedsat til mellem halvdelen og 2/3. Selskabet anførte, at klageren ikke havde været i et afklaringsforløb hos kommunen og dermed ikke var arbejdsprøvet i andre erhverv. De mente, at klageren, med de rette skånehensyn, burde kunne varetage andet arbejde end sit hidtidige i mindst en tredjedel tid. Selskabet fremhævede desuden, at de lægelige akter ikke understøttede en nedsættelse af erhvervsevnen med to tredjedele, og at andre selskabers afgørelser ikke var bindende for PFA Pension.

Klageren bestred PFA Pensions argumenter og påpegede, at lægeudtalelserne bakkede op om hendes subjektive gener med objektive kliniske fund. Hun anførte, at hendes hurtige overgang til efterløn netop vidnede om, at hun ikke var i stand til at forblive på arbejdsmarkedet. Hun stillede spørgsmålstegn ved, hvilket arbejde der ville være muligt med hendes omfattende gener, herunder finmotoriske vanskeligheder og krampefornemmelse i hænderne.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage om at modtage fulde helbredsbetingede ydelser fra PFA Pension.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Det er klagerens bevisbyrde at godtgøre, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 på grund af sygdom, hvilket hun ikke har bevist.
• Klageren har ikke forsøgt arbejdsprøvning eller opstart på nyt arbejde i perioden efter sygemeldingen.
• Den neurologiske speciallægeerklæring af 15. november 2017 indikerer, at klageren muligvis har en vis erhvervsevne inden for andre områder end hendes hidtidige erhverv efter omskoling.
• De lægelige bilag indeholder ikke tilstrækkeligt bevis for, at klageren med de rette skånehensyn ikke ville kunne tjene mindst 1/3 af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse, anciennitet og alder oppebærer.
• Selvom selskabet i et tidligere brev henviste til lidt andre kriterier for tildeling af ydelser end i senere breve og forsikringsbetingelserne, ændrer dette ikke ved sagens udfald.