Afvisning af méngodtgørelse efter skiulykke: Tvivl om årsagssammenhæng

Klageren har en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over selskabets afvisning af at udbetale méngodtgørelse, kiropraktorudgifter og advokatomkostninger. Sagen drejer sig om et anmeldt ulykkestilfælde den 31. januar 2016, hvor klageren under en skitur ramte en pukkel, styrtede og slog ryggen, hvilket han mener forårsagede en diskusprolaps.

Klageren oplevede umiddelbart efter styrtet smerter, der forværredes over tid. En uge senere, den 8. februar 2016, opsøgte han en kiropraktor. Kiropraktorens oprindelige journalnotat angav, at smerterne var opstået efter en lang køretur og skitur, uden at nævne et specifikt styrt. Klageren hævder, at han forklarede om styrtet, og kiropraktoren bekræftede senere dette i en udateret udtalelse. En MR-scanning den 10. marts 2016 bekræftede en stor venstresidig diskusprolaps.

Alka afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens ryggener. Selskabet lagde vægt på de oprindelige lægelige oplysninger, der ikke omtalte et ulykkestilfælde som årsag, men snarere længerevarende belastning. Efterfølgende forelagde selskabet sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i sin udtalelse af 26. april 2017 vurderede, at det ikke var tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens gener skyldtes den anmeldte hændelse. AES fandt den beskrevne hændelse uegnet til at udløse en diskusprolaps i en rask ryg, da en traumatisk prolaps ville kræve en væsentlig kraftpåvirkning og akut lægekontakt.

Klageren fastholdt, at hans ryg var sund før ulykken, og at styrtet var den direkte årsag. Hans advokat fremlagde en supplerende udtalelse fra kiropraktoren, der bekræftede styrtet, samt vidneudsagn fra to rejsefæller, der også bekræftede klagerens fald og umiddelbare smerter. Vedrørende advokatomkostninger henviste selskabet til, at sagen ikke var tilstrækkelig kompliceret til at berettige advokatbistand efter Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale méngodtgørelse og dække udgifter til kiropraktorbehandling samt advokatomkostninger.

• Klageren har ikke bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og hans nuværende ryggener. Bevisbyrden for, at et krav er omfattet af forsikringsdækningen, påhviler den, der rejser kravet.
• Nævnet lagde vægt på udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 26. april 2017. AES vurderede, at den beskrevne hændelse lægeligt set ikke er egnet til at medføre de nævnte gener hos en rygrask person. En traumatisk diskusprolaps i lænden ville kræve en meget væsentlig kraftpåvirkning, som ville medføre akut lægekontakt.
• Der blev endvidere lagt vægt på, at indholdet af kiropraktorens journalnotat af 8. februar 2016 ikke er umiddelbart foreneligt med kiropraktorens efterfølgende udtalelse eller klagerens egen beskrivelse af hændelsen og symptomdebuten. Det oprindelige journalnotat nævnte smerter efter lang køretur og skitur, men ikke et specifikt styrt.