Afslag på dækning for tab af erhvervsevne - Velliv, Pension og Livsforsikring A/S

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S (tidligere Nordea Liv og Pension) vedrørende afslag på dækning i henhold til en forsikring ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og Klagerens helbred

Klageren, født i 1960'erne, har en baggrund inden for kontorarbejde, som hun udførte fra 1992 til 2011, senest 30 timer ugentligt. Hun har i mange år lidt af migræne, som har ført til arbejdsfravær. For 20 år siden blev hun opereret i kæben, hvilket har medført bidfunktionsproblemer og hovedpine. I 2007 fik hun diagnosticeret lavt stofskifte, og i 2008 debuterede hun med atrieflagren/flimren. Fra 2008 oplevede hun en gradvis forværring af sit psykiske helbred, hvilket førte til sygemelding fra maj 2009 til februar 2010 med stress og hjerteflimmer. Hun blev afskediget med virkning fra maj 2012 og sygemeldt igen fra oktober 2011 med stress. Ultimo 2012 faldt hun og slog nakken og venstre skulderregion, og har siden da døjet med hovedpine, nakke- og skuldersmerter. I 2017 fik hun smerter i højre fod ved gang og smerter i ryg og lænd. Hun er opereret i venstre skulder i 2015 og i højre ankel i 2017, med planlagt genoperation i foden i 2020. Klageren blev tilkendt fleksjob den 14. januar 2015 med 9 timer ugentligt, har været i midlertidige fleksjobs og er ansat i et fleksjob fra den 14. august 2017.

Selskabet har tidligere udbetalt midlertidige ydelser til klagerens arbejdsgiver fra september 2009 til februar 2010 og igen fra februar 2012 til april 2012. Selskabet har også udbetalt midlertidige ydelser direkte til klageren fra maj 2012 til oktober 2012. Herefter standsede selskabet ydelserne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50%. Klageren har igen anmodet om dækning ved tab af erhvervsevne i 2013 og 2015, hvilket selskabet har afvist.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har anført, at selskabets afslag på dækning er uberettiget. Det gøres gældende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen i alle erhverv, og at hun derfor er berettiget til udbetaling med tilbagevirkende kraft. Dette understøttes af, at der er dokumenteret en række funktionsnedsættende lidelser, både psykisk og fysisk, herunder kraftige migræneanfald, lavt stofskifte, atrieflimmer, hovedpine og smerter i ankel, ryg og nakke. Lægelige vurderinger fra 2013 (psykiater, egen læge, hovedpineklinik) har vurderet, at det var tvivlsomt, om klagerens erhvervsevne kunne bedres, og at der var tale om en kronisk lidelse. Den kommunale afklaring og fleksjobtilkendelse med 9 timer ugentligt anses som yderligere bevis for en betydelig funktionsnedsættelse. Klagerens advokat har kritiseret selskabets lægekonsulenters vurderinger for at være for snævre og for ikke at se på det samlede helbredsbillede.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabets advokat har påstået frifindelse. Selskabet har anført, at klageren er forsikret under to forsikringer, der giver ret til præmiefritagelse og fuld ydelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til halvdelen eller derunder. Selskabet har henvist til, at det i medfør af Forsikringsaftaleloven § 21 og forsikringsbetingelserne er klagerens bevisbyrde at godtgøre, at hun er berettiget til forsikringsydelsen, hvilket selskabet mener ikke er sket. Selskabet har argumenteret for, at de helbredsmæssige gener, som klageren angiver til støtte for sin nuværende ansøgning, i alt væsentligt svarer til de tidligere meddelte afslag i 2012, 2014 og 2015. Det forhold, at klageren i 2015 er tilkendt fleksjob, dokumenterer ifølge selskabet ikke en forværring af klagerens tilstand. Selskabet har desuden påpeget, at klageren ikke har påklaget de tidligere afslag og dermed må anses for at have anerkendt dem. Selskabet har gennemgået de fremlagte ældre lægelige bilag og afkræftet, at der er sket en forværring af klagerens tilstand, og har fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i erstatningsberettigende grad. Selskabet har også gjort gældende, at krav, der ligger længere tilbage end 3 år før indbringelsen for Ankenævnet, er forældet.

Nævnet har gennemgået sagens bilag og parternes argumenter.

Nævnets flertal

Efter en samlet gennemgang af sagen finder flertallet, at klagerens erhvervsevne er nedsat, men at hun ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Flertallet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn i forhold til sine fysiske og kognitive gener ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Flertallet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• De objektive fund, at klagerens depression er velbehandlet, og at der ikke er dokumenteret kognitiv reduktion i forhold til andre personer i samme aldersgruppe. Dog er der konstateret koncentrationsudsving og angivelser af gener, der svarer til svært stressramte.
• At klageren har haft migræne siden barndommen, og at hun ved behandlingsforløbet hos smerteklinikken i 2014 har oplyst, at nakkesmerterne er de værste, og at hendes smertestatus har bedret sig efter behandlingsforløbet.
• At klagerens stofskifte er velreguleret, og at hendes anfald af hjerteflimmer ikke har været behandlingskrævende.
• Klagerens egen beskrivelse af sit praktikforløb i marts 2017, hvor hun angiver at have klaret sig godt, trods smerter.

Nævnets mindretal

Efter en samlet vurdering af det oplyste om klagerens forskelligartede lidelser af såvel somatisk som psykisk karakter finder mindretallet, at klageren har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne må anses for nedsat til halvdelen eller derunder. Mindretallet finder efter udfaldet af voteringen ikke anledning til at udtale sig om det præcise tidspunkt for, hvornår klageren må anses for dækningsberettiget.

Der træffes afgørelse i overensstemmelse med flertallets votum.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.