Sag om afvisning af erhvervsevnetabsydelser efter trafikulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og SEB Pension vedrørende tidspunktet for udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, en økonomichef, kom til skade i en trafikulykke den 15. oktober 2011 og udviklede gener som hovedpine, spændinger, smerter samt hukommelses- og koncentrationsbesvær. Han blev deltidssygemeldt kort efter ulykken.

Fra 1. november 2013 blev forsikringstagerens arbejdstid nedsat til 17,5 timer om ugen, hvilket medførte en lønnedgang på over 50 % fra hans oprindelige månedsløn på 66.392,05 kr. til 31.375,78 kr. Senere, fra 1. marts 2016, skiftede han til en mindre krævende stilling med samme arbejdstid og en yderligere lønnedgang til 24.623,77 kr. Han blev opsagt med fratrædelse 31. oktober 2016 og startede i fleksjob 16. maj 2017.

Forsikringstageren påstod, at betingelserne for udbetaling af erhvervsevnetabserstatning var opfyldt allerede fra 1. november 2013. Han argumenterede for, at både de økonomiske og helbredsmæssige kriterier var mødt på dette tidspunkt, idet hans indtægt var reduceret med over 50 %, og lægelige vurderinger fra slutningen af 2012 og starten af 2013 dokumenterede en varig lidelse, der nedsatte hans erhvervsevne. Han henviste desuden til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i september 2015 havde fastsat hans erhvervsevnetab til 50 %.

SEB Pension anerkendte, at forsikringstagerens indtægt var nedsat med over 50 % fra 1. november 2013. Selskabet fastholdt dog, at de helbredsmæssige betingelser for dækning først var opfyldt fra 1. marts 2016. De argumenterede, at tidlige lægelige rapporter fra januar og marts 2013 ikke viste overbevisende tegn på betydelig kognitiv funktionsnedsættelse og endda forventede bedring. Selskabet mente, at forsikringstageren i perioden november 2013 til marts 2016 burde have kunnet varetage et arbejde på mere end halv tid med passende skånehensyn. Først med senere lægelig dokumentation fra august og november 2016 anerkendte selskabet en forværring, der berettigede til dækning fra marts 2016.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke anledning til at kritisere SEB Pensions afgørelse og giver derfor ikke klageren medhold i hans påstand om udbetaling fra 1. november 2013.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• En neuropsykologisk undersøgelse fra 11. januar 2013 konkluderede, at der ikke var tegn på opmærksomhedsudfald eller hukommelses- og koncentrationsproblemer, og at klageren ikke viste overbevisende tegn på nedsat kognitiv funktion. Det blev endvidere anført, at neuropsykologiske forhold ikke ville være et problem for fremtidig beskæftigelse.
• En neuromedicinsk speciallægeerklæring fra 5. marts 2013 anførte, at klagerens smertebillede var aftaget, og at der for så vidt angik hans kognitive funktionsniveau stadig var mulighed for og forventning om gradvis bedring inden for et til to år. Traumet blev ikke anset for at være af et omfang, der i sig selv burde udløse betydende påvirkning af dagligt funktionsniveau eller indtjeningsevne.
• Selvom klagerens indtægt var nedsat med over 50 % fra 1. november 2013, vurderede nævnet, baseret på de tidlige lægelige oplysninger, at de helbredsmæssige betingelser for et erhvervsevnetab på mindst halvdelen ikke var opfyldt på dette tidspunkt. De senere lægelige rapporter, der dokumenterede en forværring af klagerens helbredstilstand, understøttede selskabets beslutning om at bevilge dækning fra 1. marts 2016.