Afvisning af dækning for varigt mén efter faldulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod If Skadeforsikring vedrørende afslag på dækning for varigt mén efter et fald i juni 2017.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1960'erne, anmeldte den 25. juni 2017 at være besvimet og faldet om på gulvet, hvorved han slog hovedet, fik blødning fra næse og mund og var kortvarigt bevidstløs. Klageren har en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker erstatning, da ulykken ifølge ham har ført til betydelig skade på kroppen. Han bestrider forsikringsselskabets afslag, som er begrundet i sygdom, og anfører, at skaden skete pludseligt. Klageren ønsker erstatning for varigt mén, da han mener, at faldet har medført omfattende skader, herunder problemer med kæben og næsen (vejrtrækningsproblemer og tab af lugtesans), samt nedsat styrke i venstre arm. Han anfører, at hans krop er dysfunktionel, og at han sandsynligvis ikke vil kunne vende tilbage til fuldtidsarbejde. Klageren mener, at selskabets vurdering af méngraden er forkert, og at selv læger fra hospitalet har udtalt, at vurderingen er forkert.

Selskabets argumenter: If Skadeforsikring afviste oprindeligt skaden den 27. september 2017. Selskabet har henvist til udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) som grundlag for deres afslag. Selskabet anfører, at klagerens varige mén efter ulykken er under 5 procent, og at forsikringen ikke dækker forværring af forudbestående gener. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.4 D-F dækker forsikringen ikke ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom.

Relevante forhold og dokumentation

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser:
  • 9. april 2019: AES vurderede, at klagerens nakkegener medførte et varigt mén på under 5 procent. De fandt ingen årsagssammenhæng mellem faldet og tab af lugtesans, da der ikke var strakssymptomer, og de første klager over lugtesans var dokumenteret ca. 1 år og 5 måneder efter uheldet. De vurderede, at lugtesansen måtte tilskrives andre forhold.
  • 11. november 2019: AES fastholdt, at det varige mén var under 5 procent. De vurderede, at klagerens kæbegener (konstateret normal rotation og translation, ømhed ved berøring, kæbevækstanomali) ikke kunne tilskrives uheldet den 25. juni 2017, men andre forhold.
  • 2. marts 2020: AES fastholdt, at det varige mén var under 5 procent. De fandt ingen årsagssammenhæng mellem faldet og nedsat luftpassage, da der ikke var tegn på brud eller blødning i næsen, og næsen blev fundet fast og lige ved objektiv undersøgelse den 30. juni 2017. De vurderede, at nedsat luftpassage måtte tilskrives andre forhold.
• Lægelige akter: Det fremgår, at klageren havde forudbestående gener i nakken, herunder en konstateret diskusprolaps i nakken fra en MR-scanning den 27. december 2010, og gener i nakken og højre arm den 11. januar 2013.
• Forsikringsbetingelser: Selskabets betingelser for ulykkesforsikring (punkt 6.4 Dækningsskema – Ulykkesforsikring) angiver, at erstatning for varigt mén udbetales ved ulykkestilfælde, der fører til varigt mén. Dog dækkes ikke ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, forudbestående sygdomme/anlæg, eller forværring af følger, der skyldes eksisterende sygdom. Mén under 5% berettiger ikke til erstatning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afvisning af forsikringsdækning.

Ankenævnet har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klageren har ikke godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke den 25. juni 2017 og hans aktuelle gener.

Selskabets fastsættelse af méngraden til under 5% er ikke kritiseret. Nævnet har navnlig lagt vægt på oplysningerne i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser af 9. april 2019, 11. november 2019 og 2. marts 2020. Disse udtalelser har taget stilling til klagerens nakkegener, gener i form af tab af lugtesans, kæbegener og den nedsatte luftpassage.

Det fremgår endvidere af forsikringsbetingelsernes punkt 6.4 F-D, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, "der skyldes sygdom", "hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg" eller "forværring af ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom". Klagerens anførsler kan ikke føre til et andet resultat.