Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerneblødning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale. Forsikringstageren klager over, at pensionskassen har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt hjerneblødning.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev den 2. maj 2017 indlagt på neurokirurgisk afdeling med diagnose subaraknoidalblødning (SAH). CT-scanninger påviste blødning i hjernen, men blødningskilden blev ikke fundet.
• Klageren anfører, at hun havde objektive neurologiske udfaldssymptomer i form af voldsom hovedpine, kvalme, opkast og manglende mobilitet i mere end 24 timer.
• Pensionskassen afviste udbetaling med begrundelse om, at klageren ikke havde haft objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. De betragter hovedpine, kvalme og opkast som ikke-objektive neurologiske udfaldssymptomer.
• Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede ligeledes, at kriterierne for visse kritiske sygdomme ikke var opfyldt, da klageren blev vurderet neurologisk intakt under indlæggelsen.

Parternes argumenter

• Klageren fastholder, at hun havde objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed og henviser til sine symptomer samt udtalelser fra Neurokirurgisk Afdeling.
• Pensionskassen fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling, da de objektive neurologiske undersøgelser viste, at hun var neurologisk intakt. De anser ikke hovedpine, kvalme og opkast for at være objektive neurologiske udfaldssymptomer.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonales afvisning af at udbetale summen ved kritisk sygdom. Nævnet lagde vægt på, at klageren ved indlæggelsen og efterfølgende undersøgelser blev fundet neurologisk intakt, og at de beskrevne symptomer ikke opfyldte betingelserne for objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som krævet i forsikringsbetingelserne. Derfor fik klageren ikke medhold.