Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsdækning efter tidligere afgørelse om samme forhold

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. Klageren søger fortsat præmiefritagelse og udbetaling fra erhvervsudygtighedsrenten efter den 1. september 2013, hvilket selskabet har afvist.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren, født i 1950'erne, har siden 1996 været blind på højre øje og fik i 2010 konstateret en øjensygdom på venstre øje, der medførte væsentligt nedsat syn, udtrætning, hovedpine og svimmelhed. Han blev afskediget i februar 2013 på grund af nedskæringer.

Spørgsmålet om klagerens erhvervsevnetab blev tidligere behandlet af Ankenævnet for Forsikring i kendelse nr. 86.067 af 7. januar 2015, hvor selskabet fik medhold i, at det ikke var godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen på daværende tidspunkt.

Efter nævnets afgørelse i 2015 kontaktede klagerens advokat selskabet for at afklare erhvervsevnen, men selskabet afviste at medvirke. Herefter blev et kommunalt afklaringsforløb iværksat, som inkluderede to virksomhedspraktikforløb. Selskabet fastholdt dog sin afvisning af dækning, idet de henviste til, at praktikforløbene ikke var forenelige med klagerens synshandicap, og at en vurdering fra Helbred & Forsikring (april 2017) konkluderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50%.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Påstande

Klageren gør gældende, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen og allerede var det, inden forsikringen ophørte i september 2014. Han henviser til, at hans synshandicap medfører åbenlyse funktionsbegrænsninger og udtrætning. Klagerens helbredstilstand har været stationær siden 2013, og han har kunnet arbejde 15 timer om ugen i kommunale afklaringsforløb, men er ikke egnet til omskoling på grund af alder og syn. Han mener, at han kun kan udnytte sin resterhvervsevne på ufaglærte vilkår.

Klageren påpeger, at forsikringsbetingelsernes punkt 7, stk. 6, fastsætter graden af erhvervsevnetab på baggrund af en lægelig vurdering og forsikredes evne til at tjene ved egen arbejdsindsats. Da hans indtjeningsevne ikke kan antages at overstige halvdelen af, hvad fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder normalt tjener, er han berettiget til dækning. Han understreger, at det afgørende tidspunkt for vurderingen er, hvornår erhvervsevnetabet indtrådte, ikke hvornår det blev dokumenteret, hvilket understøttes af tidligere Ankenævnet-kendelser og en dom fra Østre Landsret. Klageren argumenterer for, at det er uden betydning, at afklaringsforløb er gennemført efter forsikringstidens ophør, da tilstanden var stationær i forsikringstiden.

Selskabets Påstande

Topdanmark har standset præmiefritagelsen og udbetalingen fra erhvervsudygtighedsrenten efter den 1. september 2013, da klageren ifølge selskabet ikke har dokumenteret, at han opfylder betingelserne for udbetaling efter dette tidspunkt. Dækningen ophørte den 1. september 2014, da klageren fratrådte sin stilling og ikke valgte at videreføre ordningen privat. Selskabet anfører, at klageren har bevisbyrden for at opfylde betingelserne for udbetaling, og at han ikke har dokumenteret et medicinsk eller økonomisk erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv.

Selskabet fremhæver, at klageren arbejdede fuld tid med uændret indkomst frem til sin afskedigelse i marts 2013, som skyldtes nedskæringer og ikke helbred. Hans tilstand har været stationær siden marts 2013, og han raskmeldte sig til kommunen i juni 2013, hvilket indikerer, at han var til rådighed for det ordinære arbejdsmarked. Selskabet henviser til en speciallægeerklæring fra juli 2013, der konkluderer, at klageren er velbegavet og velfungerende og kan varetage opgaver, der ikke kræver læsning eller detaljesyn. Selskabet mener, at de udførte virksomhedspraktikker ikke var optimale eller retvisende, da de ikke tilstrækkeligt skånede klageren for læsearbejde og små konkrete opgaver. Selskabet tillægger det betydning, at klageren fortsat har kørekort, hvilket ifølge Kørekortsbekendtgørelsen § 30 kræver tilstrækkelig synsevne. Selskabet påpeger, at Videnscenter for Helbred og Forsikring i april 2017 vurderede, at der ikke var belæg for at fastslå et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Endelig anfører selskabet, at klagerens tilkendelse af fleksjob i marts 2018 ikke ændrer ved vurderingen, da forsikringsbetingelserne dækker fleksjob, men medregner offentlige tilskud i vurderingen af dækningsomfanget.

Ankenævnet for Forsikring har behandlet en sag om erhvervsevnetab og præmiefritagelse. Nævnet har truffet afgørelse efter stemmeflertallet.

Ankenævnets flertal udtaler: Flertallet finder, at klagerens erhvervsevne er påvirket som følge af hans nedsatte syn. Det er dog ikke bevist, at den generelle erhvervsevne i forsikringsbetingelsernes forstand har været nedsat med halvdelen eller mere på grund af sygdom, inden forsikringsdækningen ophørte i september 2014.

Flertallet har lagt vægt på:

• Klageren arbejdede fuld tid med uændret indkomst frem til sin afskedigelse (som skyldtes nedskæringer, ikke helbred). Han raskmeldte sig til kommunen med henblik på konsulentarbejde.
• De udførte arbejdsprøvninger, både i klagerens tidligere virksomhed og som servicemedarbejder, imødekom ikke tilstrækkeligt klagerens skånebehov. Specifikt kunne læseopgaver ikke skånes på den tidligere arbejdsplads, og småopgaver voldte problemer i servicemedarbejderfunktionen.
• Klageren var i stand til at fremmøde i praktik mellem 22-27 timer om ugen med en effektiv arbejdstid på 15 timer, selvom der var problemer med at imødekomme skånehensyn.
• Der er fra socialmedicinsk side opfordret til kontakt til IBOS for afdækning af mulige hjælpemidler ved fremtidig beskæftigelse.

Ankenævnets mindretal udtaler: Mindretallet finder, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. september 2013 har været nedsat med mindst halvdelen.

Mindretallet har lagt vægt på:

• Klagerens helbredsmæssige tilstand har været stabil siden 2013, uden forbedring eller forværring af generne.
• Arbejdsprøvningerne har vist, at klageren kun er i stand til at varetage arbejde inden for sit eget arbejdsområde i ganske få timer om ugen, og ca. 15 effektive timer om ugen i mere fysisk betonede jobs.
• Klagerens uddannelse, mangeårige erfaring og kundskaber i hans hidtidige erhverv godtgør, at sammenligningsgrundlaget for hans indtjeningsevne er mellem 55.000 – 60.000 kr. om måneden. Mindretallet finder ikke grundlag for at fastslå, at klageren ved egen arbejdskraft og med hans helbredsmæssige begrænsninger har kunnet tjene mindst halvdelen af dette siden den 1. september 2013.
• Klageren er i marts 2018 tilkendt fleksjob. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7, sidste afsnit, dækker forsikringen, når forsikrede er i fleksjob, dog med nedsættelse af dækningen for den del af indtægten ved fleksjobbet (inkl. offentligt tilskud), der overstiger den førtidspensionsydelse, forsikrede ville have været berettiget til fra det offentlige. Hvis klageren i fleksjobbet eller ved ledighedsydelse tjener mere end 27.500 kr., er selskabet berettiget til at standse udbetalingerne og præmiefritagelsen.

Mindretallet finder desuden, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med 25.000 kr. med tillæg af moms, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Som følge af flertallets afgørelse får klageren ikke medhold.