Afslag på ulykkesforsikring efter fald fra bænk - Forudbestående knælidelser

Klageren har en ulykkesforsikring i Sønderjysk Forsikring G/S og klager over selskabets afslag på at yde forsikringsdækning efter et anmeldt ulykkestilfælde. Den 7. maj 2016 faldt klageren ned fra en bænk og skadede sit venstre knæ. Hun har efterfølgende fået foretaget en refiksation af laterale menisk og en korsbåndsrekonstruktion i venstre knæ.

Selskabet afviste dækning, da de mente, at skaden skyldtes en forudbestående lidelse og at det varige mén var under 5 %. Klageren mener, at hendes knæ var i orden inden ulykken, da hun var fysisk aktiv. Hun er tidligere opereret for en meniskskade i 2010 og skannet i 2014 på grund af knæsmerter.

Selskabet fastholder, at hændelserne skyldes en forudbestående skade i knæet, idet klageren har en forreste korsbåndsskade og har udviklet slid og bruskskader. De anmeldte hændelser er den naturlige udvikling af en tidligere korsbånds- og bruskskade. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker ulykkestilfælde, der opstår ved en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og at invaliditetsdækningen giver ret til erstatning for ulykkestilfælde, der medfører mindst 5 % medicinsk invaliditet, når et ulykkestilfælde er den direkte årsag til invaliditeten.

Klageren anfører, at hun ikke har haft tendens til aflåsninger og knæsvigt inden ulykken, og at hun to dage før ulykken deltog i et løb. Hun mener, at det forhold, at hendes knæ svigtede helt ved et lille vrid den 29. maj 2016, tyder på, at hun fik en skade i knæet den 7. maj 2016, som ikke var der før. Hun henviser til, at der i selskabets bilag står, at hendes knæ fungerede upåklageligt normalt inden den aktuelle skade.

Selskabet fastholder, at følgerne efter uheldet den 7. maj 2016 skyldes forudbestående gener i venstre knæ, og at generne fastsættes til mindre end 5 % mén.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder, at selskabet med rette har afvist at udbetale méngodtgørelse, da invaliditeten skyldes sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.3. Nævnet har lagt vægt på operationsbeskrivelsen af 13/10 2016, journaloplysningerne af 7/6 2016, at klageren i 2011 fik foretaget en artroskopi i det venstre knæ, hvor der blev fundet baghornslæsion af mediale menisk samt korsbåndslæsion og bruskforandringer svarende til femurkondylen medialt, og at der ved en MR-skanning af venstre knæ i 2014 blev fundet en ruptur af forreste korsbånd. Endelig har nævnet lagt vægt på, at klagerens praktiserende læge i funktionsattest af knæ af 28/6 2017 har anført, at klageren tidligere har haft en venstresidig knæskade i form af "menisk og forreste korsbånd i 2010", og at det skønnes, at den tidligere knæskade har haft indflydelse på den nuværende skade eller har forværret dens følger.