Agria Dyreforsikring: Afvisning af dækning for tandkrone på hund

Klageren havde en hundeforsikring hos Agria Dyreforsikring og klagede over størrelsen på den udbetalte erstatning i forbindelse med en skade på sin hunds tænder. Hunden havde pådraget sig en skade på en hjørnetand, som blev rodbehandlet og påsat en metalkrone efter dyrlægens anvisning.

Sagens omstændigheder:

• Klageren fremsendte regninger for behandlingen til Agria, men selskabet fratrak et beløb svarende til omkostningerne for påsætning af kronen.
• Agria begrundede dette med, at påsætning af en krone var en forebyggende behandling, hvilket ikke var omfattet af forsikringen. Senere ændrede de begrundelsen til, at kronen var "overvejende kosmetisk og ikke direkte livsnødvendig".
• Klageren anførte, at kronen var nødvendig for at hunden kunne anvende tanden, og at det var besynderligt, at selskabet dækkede rodbehandlingen, men ikke kronen.
• Klageren fremhævede også, at hendes dyrlæge var overrasket over, at Agria ikke dækkede kronen, da det normalt ikke var et problem hos andre forsikringsselskaber.

Parternes argumenter:

• Klageren mente, at forsikringsbetingelserne burde være klarere formuleret, og at hun ikke kunne læse ud af dem, at en krone ikke ville blive dækket, når dyrlægen anbefalede behandlingen. Hun anførte også, at Agria havde givet forskellige begrundelser for afslaget.
• Selskabet fastholdt afslaget med henvisning til forsikringsvilkårene, hvoraf det fremgik, at Agria Sygeforsikring dækkede medicinsk motiveret behandling for akut traumatisk tandfraktur på en blivende tand. De vurderede, at rekonstruktion af en skadet tand med kronebehandling var overvejende kosmetisk og ikke direkte livsnødvendig.
• Den behandlende dyrlæge anførte, at påsætning af kroner på hunde med komplicerede frakturer var en hensigtsmæssig og optimal behandling, og at han ikke ville foretage kosmetiske operationer.

Ankenævnet fandt, at selskabet, Agria Dyreforsikring filial af Agria International Försäkring AB, Sverige, skulle udbetale 7.500 kr. i erstatning for behandlingsudgifterne til påsætning af krone. Det forfaldne beløb skulle forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret skulle tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet vurderede, at behandlingen i form af påsætning af krone på den forsikrede hund var medicinsk motiveret.
• Selskabet havde derfor ikke været berettiget til at afvise dækning af omkostninger til påsætning af krone.
• Nævnet lagde vægt på hundens alder og race, samt at der var tale om en hjørnetand i underkæben, hvilket ifølge den behandlende dyrlæge er at betragte som en meget væsentlig tand, både for funktionalitet, men også for at undgå ulemper for hunden.