Klage over ménerstatning efter ulykkestilfælde hos NEM Forsikring

Sagen drejer sig om en klage over størrelsen af den udbetalte ménerstatning fra NEM Forsikring efter et ulykkestilfælde. Klageren faldt ned ad en trappe i juni 2012 og pådrog sig flere skader, herunder en læsion af leveren, hjernerystelse og brud på ribben. Ulykken blev anerkendt som en arbejdsskade, og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastsatte det samlede mén til 35 %.

NEM Forsikring fastsatte méngraden til 28 %, hvoraf 20 % var for fysiske gener og 8 % for psykiske gener, med henvisning til en begrænsning i forsikringsbetingelserne. Klagerens advokat argumenterede for, at méngraden burde hæves til 35 % svarende til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, eller som minimum 31 %. Advokaten anførte, at NEM Forsikrings vurdering var baseret på en mangelfuld lægefaglig vurdering, da kun én speciallæge havde deltaget i vurderingen mod seks lægekonsulenter ved Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

NEM Forsikring fastholdt, at de var berettigede til at fastsætte méngraden uafhængigt af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og henviste til forsikringsbetingelsernes begrænsning på 8 % for psykiske følger. Selskabet anførte, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde fastsat det fysiske mén til 20 % og det psykiske mén til 12-15 %, men at forsikringsbetingelserne begrænsede erstatningen for psykisk mén til 8 %.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder, at selskabet har opgjort ménerstatningen korrekt til 28 %. Nævnet lægger vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse og den interne lægefaglige vurdering fastsætter det neurologiske varige mén skønsmæssigt til 20 %. Det fremgår ikke af afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, at tillægget på 3 % er en forhøjelse af méngraden for det neurologiske mén. Nævnet lægger også vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 3.4, som fastslår, at invaliditetsprocenten for psykiske følger ikke kan overstige 8 % ved fastsættelse af den samlede medicinske invaliditet.