SEB Pension: Afslag på invalideydelse og præmiefastsættelse for håndværker i fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over SEB Pensions afgørelse om at stoppe udbetalingen af midlertidige helbredsbetingede ydelser og hæve prisen på forsikringsdækningerne. Forsikringstageren lider af smerter i hofter, diskusprolaps i nakken og karpaltunnelsyndrom i begge håndled.

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende, at hans erhvervsevne er og har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1/5 2014, og at han er berettiget til udbetaling af både invalidesum og løbende ydelser.
• Hans løn i et fleksjob ikke udgør halvdelen af, hvad andre personer med lignende uddannelse og alder er i stand til at tjene.
• Selskabets indplacering af ham i fareklasse 2 og præmiefastsættelse i forbindelse med, at han overgik til private indbetalinger i 2014, er forkert, og at han er berettiget til at bibeholde forsikringen med de vilkår og den pris, der var, inden forsikringen overgik til privat indbetaling.

Selskabets argumenter:

• Klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen i hverken helbredsmæssig eller økonomisk henseende.
• Klageren i hans fleksjob tjener mere end halvdelen af, hvad der er normalt at tjene for andre tilsvarende personer.
• Præmien er korrekt fastsat i henhold til selskabets tariffer for individuelle ordninger efter klagerens private videreførelse, og at han er indplaceret i rette fareklasse.

Relevante forhold:

• Forsikringstageren har en håndværksmæssig uddannelse og har arbejdet inden for dette område i flere år.
• Fra 6/7 2015 har han været ansat i fleksjob i en håndværksvirksomhed med 16 timer ugentligt.
• Han har en samlet løn på ca. 25.000 kr. inkl. fleksløntilskud.
• Selskabet har ydet dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne i perioden fra den 28/12 2010 til den 1/5 2014, og pr. kulance endvidere i perioden fra den 1/5 2014 til den 1/7 2015.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav om invalidesum og løbende invalideydelser, samt kritik af præmiefastsættelsen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Invalidesum: Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne var nedsat i betydelig grad, men det var ikke bevist, at den generelle erhvervsevne varigt var nedsat med halvdelen ud fra en ren lægelig vurdering.
• Løbende invalideydelser: Nævnet fandt ikke grundlag for at fastslå, at klagerens indtægt i fleksjobbet inklusive offentligt tilskud udgjorde mindre end 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende alder og uddannelse.
• Præmiebetaling: Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets indplacering af klageren i fareklasse 2 eller præmiefastsættelsen. Det blev lagt vægt på, at præmien var fastsat i overensstemmelse med selskabets tariffer, og at klagerens arbejde ikke udelukkende bestod af kontor- eller tilsynsopgaver.