Afgørelse om afslag på ulykkesforsikringsdækning for skulderskade

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Danske Forsikring og klagede over selskabets afslag på at yde dækning for en skade i venstre skulder, som han mente at have pådraget sig ved et ulykkestilfælde under fiskeri den 3/6 2016.

Sagens omstændigheder:

• Klageren anmeldte den 15/7 2016, at han den 3/6 2016 havde fået et vrid/hug i armen, da han forsøgte at trække et anker op, mens han var ude at fiske.
• Danske Forsikring afviste dækning, da de mente, at der ikke var lægelig dokumentation for hændelsen den 3/6 2016, og at der ikke var dokumentation for, at skuldergenerne var opstået i forbindelse med den anmeldte skade.
• Selskabet henviste til, at der i den første henvendelse til egen læge ikke var dokumentation for, at generne fra skulderen skulle være opstået ved den anmeldte hændelse, og at oplysningerne om skaden først blev noteret i journalen fire måneder senere.

Parternes argumenter:

• Klageren: Helt fra starten har jeg oplyst, at der findes billedligt dokumentation for skaden, og at der kan rekvireres en speciallægerapport fra [hospital].
• Danske Forsikring: Der er ingen dokumentation i sagen for en traumeudløst skade, men derimod påvises arthose/slidgigt, hvilket ikke er fremkaldt af en skade.

Fremlagt dokumentation:

• Notat fra forundersøgelse foretaget den 5/7 2016.
• Journalnotat af 14/7 2016 fra speciallæge i ortopædkirurgi.
• Journalen fra egen læge.
• Journalnotat optaget i forbindelse med kontrolundersøgelse den 11/10 2016.
• Billedmateriale, optaget i forbindelse med operationen af hans venstre skulder.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans gener i venstre skulder var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Begrundelse for afgørelsen:

• Der var ikke i det primære lægelige materiale oplysninger om et egentligt traume som årsag til klagerens skuldergener.
• Først i et journalnotat den 20/10 2016 blev det noteret, at der op til symptomstart var en regulær tilskadekomst.
• Det fremgår af journalnotat af 5/7 2016, at klagerens venstresidige skuldersmerter havde stået på i nogle måneder, og at klagerens job kunne have været en udløsende årsag.
• Der er påvist impingement i klagerens venstre skulder, og denne lidelse skyldes ofte andre årsager end et traume.
• Ved operationen den 14/7 2016 blev der fundet en del slidgigt i klagerens venstre skulder.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.