Himmerland Forsikring: Afvisning af genoptagelse af ulykkessag efter tidligere anerkendelse

Klageren havde en fritidsulykkesforsikring hos Himmerland Forsikring. Den 13. oktober 2006 kom klageren til skade ved et fald og brækkede sit højre fodled. Klageren anmeldte skaden til selskabet og oplyste, at ulykken var sket under arbejde for andre, da han deltog i et kursus betalt af sin arbejdsgiver.

Arbejdsskadestyrelsen afviste den 9. maj 2011 at anerkende skaden som en arbejdsskade, da der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation, og sagen var anmeldt for sent. Himmerland Forsikring anerkendte herefter dækning under ulykkesforsikringen og udbetalte erstatning svarende til en méngrad på 8 %.

I 2016 anmodede klageren om genoptagelse af sagen med henvisning til en forværring af sin helbredstilstand. Himmerland Forsikring afviste genoptagelse med den begrundelse, at skaden efter deres opfattelse var omfattet af arbejdsskadelovgivningen og derfor ikke dækket af fritidsulykkesforsikringen.

Klagerens advokat argumenterede for, at Himmerland Forsikring allerede i 2011 havde modtaget alle relevante oplysninger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, herunder begrundelsen for afvisningen af arbejdsskadesagen. Advokaten anførte endvidere, at klageren ikke længere havde mulighed for at anmode om genoptagelse af arbejdsskadesagen, da der var forløbet mere end 5 år siden afslaget.

Himmerland Forsikring fastholdt, at skaden ikke blev anerkendt som arbejdsskade på grund af for sen anmeldelse og manglende dokumentation fra klagerens side, og at dette ikke kunne bebrejdes selskabet. Selskabet anførte desuden, at klageren ikke havde godtgjort en forværring af sin helbredstilstand.

Ankenævnet bestemmer, at Himmerland Forsikring gs skal anerkende, at det var uberettiget at tilbagekalde tilsagnet fra 2011 om dækning af klagerens ulykke den 13/10 2006 over den tegnede fritidsulykkesforsikring. Selskabet skal behandle klagerens anmodning om genoptagelse med henblik på at vurdere, om der er sket en væsentlig forværring af klagerens helbredstilstand.

Begrundelse for afgørelsen:

• Selskabet har ikke bevist, at uheldet den 13/10 2006 er omfattet af arbejdsskadesikringsloven.
• Skaden skete over midnat på en restaurant i byen, og selskabet har ikke godtgjort, at klagerens restaurationsbesøg havde en nødvendig eller naturlig forbindelse med kurset.
• Arbejdsskadestyrelsen har vurderet, at der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for, at der var tale om en arbejdsulykke omfattet af loven.
• Selskabet rekvirerede i 2011 Arbejdsskadestyrelsens akter og kendte således til alle de faktiske oplysninger i sagen, inden det fremsendte erstatningstilbuddet af 22/9 2011 til klageren.
• Selskabet er i forbindelse med genoptagelsessagen bundet af sit dækningstilsagn fra 2011.