Topdanmark Forsikring A/S: Afslag på fortsat udbetaling af invaliderente efter indsættelse af Cochlear implantater

Klageren, der er født i 1950'erne, har en pensionsordning med tilknyttet forsikring ved tab af erhvervsevne. Han klager over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at yde dækning for et anmeldt erhvervsevnetab efter den 1/12 2016.

Selskabet har ydet dækning fra den 1/8 2008 til den 1/12 2016, men mener nu, at klagerens tilstand er forbedret, og at erhvervsevnen ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, hvis erhvervsevnen nedsættes med 2/3 eller mere på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Klagerens baggrund

Klageren har i mange år arbejdet indenfor uddannelsesvæsenet. Han har haft problemer med nedsat hørelse på begge ører, og i maj 2008 blev han sygemeldt som følge af høretabet, der medførte udtrætning og depression. I februar 2009 blev han tilkendt fleksjob med 12 timer ugentligt. Den 1/1 2015 overgik han til fleksydelse. I 2012 fik han konstateret KOL i let grad. I henholdsvis 2014 og 2016 er han blevet opereret med indsættelse af Cochlear implantater, hvilket har forbedret hans hørelse.

Klagerens argumenter

• Klageren anfører, at hans høreproblemer har varet i ca. 20 år og blev arbejdshindrende i 2008.
• Han blev visiteret til fleksjob i 2009, hvor han kun skulle arbejde 12 timer om ugen.
• Topdanmark Livsforsikring fandt, at han opfyldte betingelserne for præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.
• Han har oplevet forværringer af sin helbredssituation i december 2012, november 2013, november 2014 og januar 2015.
• Forbedringen af hørelsen i forbindelse med operationerne skal vurderes ud fra, at han umiddelbart forud herfor var på et meget lavt niveau.
• Et Cochlear implantat kræver tilvænning og kan ikke sammenlignes med en naturlig hørelse.
• Han har stadig et ganske betydeligt hørehandicap.

Selskabets argumenter

• Klageren henvendte sig i juni 2009 for at anmelde sit høretab.
• Han havde været uarbejdsdygtig på grund af høretab og deraf følgende overbelastning fysisk og psykisk fra 1. maj 2008 og delvis uarbejdsdygtig fra 5. februar 2009.
• Klagers hørenedsættelse debuterede i 1993.
• I 1997 fik klager høreapparat som følge af den gradvise hørenedsættelse.
• Klager blev ansat i et fleksjob på ... med 12 timers arbejde pr. uge fordelt som 3 timer dagligt i fire dage.
• Topdanmark bevilgede herefter præmiefritagelse og udbetaling af Invaliderente fra 1. august 2008 til 1. december 2010.
• I april 2016 vurderede Topdanmarks lægekonsulent, at klagers erhvervsevnetab udgjorde mindre end 50 %.
• Ved vurderingen lagde lægekonsulenten vægt på, at klagers hørelse var bedret væsentligt ved indoperering af Cochlear-implantater, og at klager f.eks. nu kunne tale i telefon. Desuden lagde lægekonsulenten vægt på, at de tidligere psykiske problemer (stress/depression) ikke længere var tilstede.
• Klagers første CI-operation har betydet en ændret livskvalitet, hvor mange ting er blevet meget nemmere.
• Klager vurderes at kunne klare et arbejde med administrative funktioner, dog kan det ikke forventes, at klager kan klare et fuldtidsarbejde.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning efter den 1/12 2016.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at oplysningerne om, at klageren har opnået en væsentlig forbedring af sin hørelse efter indsættelsen af Cochlear implantater. Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at det i journalnotatet af 15/7 2015 er noteret, at klageren fortsat oplever udtrætning, men at dette slet ikke er i samme omfang som tidligere. Nævnet har videre lagt vægt på oplysningerne i speciallægeerklæringen af 8/9 2016 om, at klageren fortsat ikke vil være i stand til at varetage et fuldtidsarbejde, men nævnet finder det ikke bevist, at klageren efter den opnåede forbedring og mindre udtrætning ikke er i stand til at varetage et arbejde i større omfang end tidligere, såfremt skånehensynene overholdes. Nævnet har også lagt vægt på, at der ikke foreligger oplysninger om, at den tidligere diagnosticerede depression og sygdommen KOL aktuelt påvirker hans erhvervsevne i et omfang, der kan føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.