Afslag på dækning for kritisk sygdom efter fratrædelse: Tvivl om forsikringsdækningens ophør

Klageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme gennem sin arbejdsgivers pensionsordning hos AP Pension. Efter klagerens fratrædelse af stillingen, fik hun konstateret en aneurisme ved en MR-scanning. AP Pension afviste at udbetale forsikringssummen, da diagnosen blev stillet efter, at klagerens forsikringsdækning var ophørt.

Klagerens påstande:

• Klageren krævede, at AP Pension skulle anerkende, at hun var omfattet af forsikringsdækningen på diagnosetidspunktet.
• Hun argumenterede med, at AP Pension havde bekræftet dækningen efter hendes fratrædelse, blandt andet gennem et velkomstbrev og oplysninger på hendes selvbetjeningskonto.
• Klageren henviste til, at hun gentagne gange var blevet forsikret om muligheden for at videreføre ordningen privat.
• Hun krævede endvidere dækning for sine omkostninger til advokatbistand.

AP Pensions argumenter:

• AP Pension afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose i forsikringstiden, jf. forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 1.
• Selskabet anførte, at forsikringsdækningen automatisk ophørte ved klagerens fratrædelse.
• AP Pension afviste at have rådgivet klageren om muligheden for at videreføre forsikringen.
• Selskabet afviste ligeledes at dække klagerens advokatomkostninger, da det ikke ansås for nødvendigt at antage en advokat.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav om dækning for kritisk sygdom og godtgørelse af advokatomkostninger.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at forsikringsdækningen var bortfaldet i henhold til forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 1, da klagerens indbetalinger til AP NetLink ophørte ved hendes fratrædelse den 30. november 2015.
• Diagnosen for den kritiske sygdom blev først stillet efter forsikringens ophør, hvilket ikke berettigede til dækning ifølge forsikringsbetingelserne.
• Selskabet havde ikke handlet ansvarspådragende ved sin sagsbehandling eller rådgivning, da de fremsendte breve og velkomstmateriale beroede på en fejl eller ekspeditionstid, og klageren burde have indset dette.
• Det var ikke rimeligt eller nødvendigt for klageren at benytte advokatbistand i forbindelse med tvisten, hvorfor selskabet ikke var forpligtet til at dække advokatomkostningerne i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.