Afvisning af ulykkesforsikringsdækning for skulderskade

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod NEM Forsikring. Klageren har en ulykkesforsikring og klager over, at selskabet har afvist dækning for en skade i 2013.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i 2016 en skade, der skulle være sket i 2013, hvor hun under kørsel rakte ud efter en sut til sit barnebarn og fik et smæld i højre arm.
• Selskabet afviste dækning, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens skuldergener. De henviste til, at journalmaterialet ikke understøttede et traume, og at klagerens gener skyldtes degenerative forandringer.
• Klageren fastholdt, at hun havde oplyst om traumet ved lægekonsultationen i 2013.

Parternes argumenter

• Klageren ønskede anerkendelse af, at skaden var pludseligt opstået i 2013, og at hun skulle have en méngrad, da hun ikke kunne løfte armen fuldt op.
• Selskabet anførte, at klageren ikke havde sandsynliggjort et ulykkestilfælde, og at generne skyldtes degenerative forandringer. De henviste til, at der ikke var oplysninger om et traume i journalmaterialet.

Dokumentation

• Klageren har fremlagt klageskema, journalmateriale og MR-scanning.
• Selskabet har fremlagt skadeanmeldelse, journalmateriale og lægekonsulentnotat.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hændelsen i 2013 var egnet til at forårsage hendes skuldergener. Nævnet lagde vægt på karakteren af hændelsen, hvor klageren rakte ud efter en sut bag førersædet, samt at lægejournalerne ikke omtalte et traume, og at der var degenerative forandringer i skulderen. Derfor fik klageren ikke medhold.