Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende objektive neurologiske udfaldssymptomer

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sin gruppelivsaftale tilknyttet sin pensionsordning i Bankpension (nu PFA Pension) havde en forsikringsdækning ved visse kritiske sygdomme. Forsikringstageren søgte om udbetaling efter at have fået en blodprop i hjernen. Selskabet afviste udbetalingen, da de mente, at betingelserne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldt, idet der ikke var konstateret objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og da Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) ikke er dækket ifølge forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at han havde fået en blodprop i hjernen og henviste til, at han havde modtaget udbetaling fra andre forsikringer med identiske vilkår. Han anførte, at en overlæge havde specificeret beskrivelsen i hans journal, så der ikke kunne være tvivl om, at sygdommen var omfattet af dækningen.

Selskabets påstand

Selskabet fastholdt, at der ikke var ret til udbetaling, da kravet om objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed ikke var opfyldt, og at TCI-tilfælde ikke er dækket ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til flere tidligere ankenævnskendelser.

Sagens oplysninger

Det fremgik af journaludskrifter, at klageren havde været indlagt med forbigående styringsbesvær i højre side. MR-scanning viste diskret infarkt, men lægerne vurderede, at han havde haft et tilfælde af TCI. Senere journalnotater indikerede uenighed om diagnosen, idet nogle læger mente, der var tale om et infarkt, mens andre fastholdt TCI-diagnosen. Klageren klagede over træthed og koncentrationsproblemer. En overlæge udtalte, at klagerens symptomer skyldtes en dissektion i venstre arteria vertebralis med en emboli, der medførte et infarkt, og at klageren havde en apopleksi med funktionsbegrænsning i form af udtrætning og koncentrationssvækkelse.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at han opfyldte betingelserne for dækning, da han ikke havde påvist samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af blodproppen. Nævnet lagde vægt på, at klagerens styringsbesvær var forbigående og remitteret ved ankomst til trombolysestuen, samt at den neurologiske undersøgelse umiddelbart efter indlæggelsen viste normale forhold bortset fra højresidig homonym hemianopsi. Nævnet bemærkede også, at klagerens træthed og koncentrationsbesvær ikke opfyldte kravene til objektive neurologiske udfaldssymptomer. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag på at yde dækning. Klageren fik derfor ikke medhold.