PFA Pension: Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter rygskade

Klageren, en butiksassistent, pådrog sig en rygskade i maj 2015, hvilket resulterede i vedvarende lænderygsmerter med udstråling til venstre ben. En indledende MR-skanning påviste let diskusdegeneration og protrusion. Efter fysioterapi og træning oplevede klageren en midlertidig bedring og arbejdede 20 timer om ugen i juli 2015.

Klagerens tilstand forværredes dog efter et mindre trafikuheld i oktober 2015, hvilket førte til lønophør og opsigelse af hendes stilling i november 2015. PFA Pension udbetalte ydelser for tab af erhvervsevne fra 1. februar 2016 til 1. maj 2016, baseret på en vurdering af, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne blev nedsat fra 27. oktober 2015.

Klageren ønskede dækning fra 8. maj 2015 og fortsat udbetaling efter 1. maj 2016, med henblik på at supplere hendes dagpenge op til tidligere lønniveau. Hun anførte fortsatte smerter, begrænset funktionsniveau og en nyere MR-skanning, der angiveligt viste nervepåvirkning.

PFA Pension fastholdt sit afslag på ydelser uden for den tilkendte periode. Selskabet argumenterede, at klageren ikke havde dokumenteret en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen før februar 2016 eller efter maj 2016. De henviste til perioder med bedring, klagerens egen oplysning om at kunne arbejde 20-25 timer om ugen i august 2015, samt lægelige udtalelser, der pegede på konservativ behandling og ingen øget helbredsmæssig risiko ved arbejdsfunktioner med skånehensyn. Selskabet bemærkede også, at der i flere tilfælde var diskrepans mellem klagerens subjektive klager og de objektive fund i de lægelige akter.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i hendes krav om forsikringsdækning for tab af erhvervsevne ud over den periode, som PFA Pension allerede har dækket (1. februar 2016 til 1. maj 2016).

Begrundelse

• Nævnet bemærker, at et erhvervsevnetab efter nævnets faste praksis ikke foreligger tidligere end lønophørstidspunktet. Da klageren havde lønophør den 1. november 2015, kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har startet udbetalingerne den 1. februar 2016 efter udløbet af den tre måneders karensperiode, som fremgår af PFA Pension's forsikringsbetingelser – 1. december 2005 § 4.
• Efter en grundig gennemgang af sagens akter, herunder lægelige og kommunale oplysninger, finder nævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne efter den 1. maj 2016 har været nedsat i en dækningsberettigende grad. Dette vurderes i forhold til et butiksjob med relevante skånehensyn, hvor klageren ikke har bevist, at hun ikke har været i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad andre fuldt erhvervsdygtige personer er i stand til, jf. Pensionsvilkår for PFA Plus pr. 8. april 2015 6.1.1.1.2. om den helbredsmæssige erhvervsevne.
• Nævnet har lagt vægt på:
  • De beskedne objektive fund i de lægelige undersøgelser.
  • At der ved flere MR-skanninger ikke er påvist en klar nerverodspåvirkning, og at der i visse perioder har været diskrepans mellem subjektive symptomer og objektive fund.
  • Klagerens funktionsniveau i dagligdagen, som beskrevet i sagens akter, herunder perioder med bedring og nedtrapning af smertestillende medicin.
  • De lægelige udtalelser, der anbefaler konservativ behandling i form af fysioterapi, kiropraktorbehandling og regelmæssig almen motion.
  • Vurderingen fra speciallæge i ortopædkirurgi om, at der ikke vil være en øget helbredsmæssig risiko ved opstart af arbejdsfunktioner med skånehensyn, såsom undgåelse af foroverbøjning og tunge løft, samt mulighed for skiftende arbejdsstillinger (fortrinsvis gående og stående).
• Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.