Danica Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter overgang til vurdering af generel erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i Danica Pension. Han klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

• Klageren har tre forsikringer i selskabet, der giver ret til forsikringsdækning ved et erhvervsevnetab på mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykke. Der er en karensperiode på 3 måneder.
• Klageren er uddannet i et håndværksfag og har arbejdet i en årrække inden for faget i et selvstændigt firma. Han blev sygemeldt pr. 29/8 2013, efter at han dagen forinden havde været udsat for et vridtraume mod højre knæ.
• Klageren lider af problemer med begge knæ, skulderen, følger efter testikelkræft – herunder psykiske gener som følge af testosteronmangel og -indsprøjtninger – vitiligo (pigmenttab) i bl.a. ansigt og dyb årebetændelse i højre ben.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3, baseret på en samlet vurdering af hans helbredsmæssige forhold. Han henviser til, at hans erhvervsevne allerede i 2001 var nedsat med 25 % som følge af en skulderskade, og at Danica Pensions egen læge vurderer, at alene hans knælidelser medfører et generelt erhvervsevnetab på mellem halvdelen og en tredjedel. Han fremhæver også sine psykiske gener forbundet med bortfjernelsen af begge testikler og den heraf medfølgende testosteronmangel samt bivirkninger af løbende hormonbehandlinger. Klageren gør gældende, at hans erhvervsevne skal vurderes i forhold til hans tidligere beskæftigelse, uddannelse og alder, og ikke i forhold til hans generelle erhvervsevne i alle erhverv.
• Klageren nedlægger en subsidiær påstand om, at han er berettiget til udbetaling af fuld invalidepension og præmiefritagelse fra den 9. juni 2014 og til den 13. april 2015, da han i denne periode modtog lysbehandling for sin hudlidelse, Vitiligo, tre gange ugentligt, hvilket begrænsede hans erhvervsudøvelse.
• Danica Pension har ydte dækning for midlertidigt erhvervsevnetab fra udløb af karensperioden pr. 29/11 2013 til den 1/10 2014. Selskabet har afvist dækning efter den 1/10 2014 med henvisning til, at det er overgået til en vurdering af den generelle erhvervsevne, som selskabet vurderer til ikke at være nedsat til 1/3 eller derunder. Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne – alle hans lidelser inkluderet – er nedsat til halvdelen eller lidt derunder, men ikke til 1/3. Selskabet anfører, at der ikke er tale om en faginvaliditetsforsikring, hvor forsikredes erhvervsevne kun vurderes i forhold til evnen til at bestride den samme arbejdsfunktion som ved sygemeldingstidspunktet. Selskabet mener, at klageren med de helbredsmæssige lidelser, han har, bør være i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad fuldt erhvervsdygtige personer med en lignende uddannelse, alder og køn tjener.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet er overgået til en vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1/10 2014. Nævnet har herved lagt vægt på, at speciallægen i sin erklæring af 10/6 2014 har vurderet, at klagerens slidgigtstilstand er stationær, at der ikke er udsigt til spontan forbedring, og at de lægelige behandlingsmuligheder ligeledes er udtømte. For så vidt angår hans hormonbehandling, har klageren været i behandling siden foråret 2011. Nævnet finder derfor, at klagerens samlede tilstand pr. 1/10 2014 må antages at have stabiliseret sig sådan, at selskabet med rimelighed kan overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at nedsættelse af erhvervsevnen foreligger, når den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til – bedømt under hensyn til hans nuværende tilstand, hans uddannelse og tidligere virksomhed – at tjene mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, alder og køn.

Ved vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne skal der således tages hensyn til klagerens skønnede evne til at kunne tjene penge ved erhvervsarbejde inden for ethvert erhverv, bedømt ud fra hans nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 efter den 1/10 2014. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning efter den 1/10 2014.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på det oplyste om klagerens funktionsniveau henset til hans forskellige lidelser. Af speciallægeerklæring af 10/6 2014 fremgår, at han arbejder 12-14 timer om ugen i sit tidligere erhverv. Af speciallægeerklæring af 30/9 2015 fremgår, at han maksimalt klarer 16-20 ugentligt, idet han får hjælp til belastende arbejde og har ændret noget af arbejdstiden til kontorarbejde og kundekontakt.

Klageren har utvivlsomt brug for varige skånehensyn over for knæ- og skulderbelastende arbejde, men nævnet finder det ikke bevist, at han ikke er i besiddelse af en ikke-ubetydelig erhvervsevne, såfremt de rette skånehensyn over for knæ og skulder bliver varetaget.

Nævnet har for så vidt angår vurderingen af klagerens psykiske gener og hormonbehandling lagt vægt på, at han har været i behandling siden foråret 2011. Han har i anmeldelse ved tab af erhvervsevne af 6/12 2013 anført, at hans arbejdstid, før han blev uarbejdsdygtig som følge af skaden på højre knæ den 28/8 2013, var fuld tid med 44 timer ugentligt eksklusiv frokost. Nævnet lægger derfor til grund, at klageren inden hændelsen den 28/8 2013 har kunnet udføre erhvervsarbejde på fuld tid sideløbende med sin hormonbehandling og de psykiske gener i relation hertil.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet på andre arbejdspladser end i egen virksomhed. Nævnet bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Det, som klagerens advokat i øvrigt har anført - herunder om perioden frem til den 13/4 2015, hvor klageren fik lysbehandlinger på hospital 3 formiddage om ugen – kan ikke føre til et andet resultat, idet nævnet ikke finder det godtgjort, at lysbehandlingerne har haft et sådan omfang og indvirkning på klagerens muligheder for at arbejde, at det kan føre til en anden vurdering af hans erhvervsevne i den pågældende periode.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.