PFA Pension: Standsning af invalideydelse og krav om tilbagebetaling efter arbejdstidsforøgelse i fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har standset hendes invalidedækning pr. 1. november 2014 og krævet tilbagebetaling af invalideydelser udbetalt mellem 1. september 2012 og 1. november 2014.

Sagens baggrund

• Klageren blev den 23. august 2003 udsat for et voldeligt overfald i sit arbejde som lufthavnsmedarbejder, hvilket medførte nakke- og lændesmerter, hovedpine og posttraumatisk belastningsreaktion.
• Hun blev afskediget den 30. juni 2005.
• PFA Pension ydede dækning fra 1. august 2004, men standsede ydelserne den 1. november 2014.
• Selskabet krævede tilbagebetaling af ydelser fra 1. september 2012, da klageren fra dette tidspunkt optrappede sin ugentlige arbejdstid i fleksjob fra 20 til 25 timer.

Klagerens påstande og argumenter

• Klagerens advokat anfører, at PFA Pension har negligeret omfanget af klagerens fysiske helbredsmæssige gener og ikke har taget hendes betydelige psykiske mén i betragtning.
• Advokaten fremhæver, at speciallægeerklæringen af 30. september 2014 beskriver udtalt ømhed i lænderyggen samt konstante smerter, føleforstyrrelser i højre ben og balde samt problemer med at styre foden.
• Det anføres, at klagerens psykiske gener er en begrænsende faktor i forhold til hendes tilknytning til arbejdsmarkedet, idet hun ikke føler sig i stand til at skifte job.
• Vedrørende arbejdstiden anføres det, at forøgelsen fra 20 til 25 timer om ugen ikke har ført til en forøgelse af den effektive arbejdstid, idet der er behov for øget antal pauser i løbet af dagen.
• Klagerens advokat mener, at klageren ikke er forpligtet til at imødekomme tilbagebetalingskravet, da hun i hele perioden har opfyldt ordningens betingelser vedrørende nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen.
• Subsidiært anføres det, at klageren ikke bør pålægges tilbagebetaling, da hun ikke burde have indset, at den formelle arbejdstidsændring havde betydning for hendes arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

• PFA Pension mener, at forsikrede ikke er berettiget til udbetaling ved nedsat erhvervsevne fra 1. september 2012, hvor hun øgede sin arbejdstid fra 20 til 25 timer om ugen.
• Selskabet mener desuden, at forsikrede ikke har opfyldt sin oplysningspligt, hvorfor selskabet først i forbindelse med sædvanlig opfølgning har fået oplysninger om ændringen i arbejdstid.
• PFA Pension lægger vægt på, at forsikrede har haft en psykisk reaktion på overfaldet, men at speciallægeerklæringen af 7. marts 2005 ikke kan tages til indtægt for, at forsikredes erhvervsevne skulle være nedsat med halvdelen på nuværende tidspunkt.
• Selskabet fremhæver, at forsikrede undervejs i forløbet har fået to børn, hvilket vidner om betydelige ressourcer, som også vil kunne udnyttes i erhvervsmæssig sammenhæng.
• PFA Pension anfører, at forsikrede har forsømt sin loyale oplysningspligt ved ikke at oplyse om den ændrede arbejdstid.

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension ikke var berettiget til at kræve tilbagebetaling af klagerens ydelser for perioden mellem den 1. september 2012 og den 1. november 2014.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt det betænkeligt at fastslå, at klageren ved modtagelsen af ydelserne indså eller burde have indset, at hun ikke var berettiget til dem.
• Nævnet lagde vægt på, at opreguleringen til 25 ugentlige arbejdstimer hovedsageligt bestod af en forøgelse af klagerens pauser.
• Nævnet vurderede, at selskabet derfor ikke var berettiget til at kræve de allerede udbetalte ydelser tilbagebetalt.

I øvrigt fik klageren ikke medhold, og klagegebyret blev tilbagebetalt.