Afgørelse om dækning af sygdom opstået under rejse trods lægebesøg dagen før afrejse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Concordia Forsikring A/S' afvisning af at dække udgifter i forbindelse med hendes knap 2-årige søns sygdom under en rejse.

Sagens omstændigheder

• Klageren og hendes søn rejste til ... den 6. maj 2014 med planlagt hjemkomst den 13. maj 2014.
• Dagen før afrejsen konsulterede klageren vagtlægen, da sønnen havde feber, og hun frygtede halsbetændelse. Prøvesvaret var negativt.
• Natten mellem den 7. og 8. maj 2014 blev sønnen pludselig meget dårlig med høj feber og blev indlagt på hospitalet. Han blev udskrevet næste dag, men genindlagt senere samme dag på grund af forværring.
• Rejsen blev afkortet, og der blev bestilt nye flybilletter med afrejse den 10. maj 2014.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren kræver erstatning for lægelig behandling mv. samt nye flybilletter.
• Klageren anfører, at vagtlægen havde fastslået, at der ikke var tale om halsbetændelse, og at de godt kunne rejse med sønnen.
• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at sygdommen opstod inden afrejse.
• Selskabet henviser til, at sønnen allerede aftenen før afrejse var utilpas med feber, og at klageren søgte vagtlæge, da hun frygtede halsbetændelse.
• Selskabet anfører, at forsikringen dækker skadestilfælde som følge af akut sygdom eller tilskadekomst opstået på rejsen, men ikke sygdom, der er opstået inden afrejse.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægevagtsepikrise af 6/5 2014 viser, at sønnen havde feber aftenen før afrejse, og at klageren mente, han havde halsbetændelse. Sønnen testede negativt for streptokokker. Epikrisen indeholder notatet "info om forsikring og rejse".
• Klageren har oplyst, at vagtlægen sagde, at der ikke var bakterier i hans hals, og at der ikke var tale om halsbetændelse, og at hun ikke skulle være bekymret for at rejse med sin søn. Dog gjorde lægen hende opmærksom på, at hun kunne få problemer med forsikringsselskabet, såfremt sønnen skulle pådrage sig anden sygdom under ferien.
• Forsikringsbetingelserne (071-4) angiver dækningsperioden og undtagelser, herunder udgifter til behandling af sygdomme og lidelser, der er opstået forud for forsikringens ikrafttræden, medmindre der er indhentet medicinsk forhåndstilsagn.

Ankenævnet bestemte, at Concordia Forsikring A/S skulle anerkende, at klagerens søns sygdom var dækningsberettigende, og skulle genoptage sagsbehandlingen til bedømmelse af klagerens krav.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at:

• Klagerens søn umiddelbart inden afrejse blev testet negativ for bakteriel halsbetændelse, som han under rejsen blev diagnosticeret med.
• Sønnen havde feber, men efter klagerens og vagtlægens vurdering kunne de godt rejse med ham.
• Det var først under rejsen, at sønnens tilstand udviklede sig fra "almindelig feber" til en akut sygdom, der medførte behov for indlæggelse.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 9.1 om akut sygdom på rejsen er opfyldt.
• Selskabet ikke har bevist, at der foreligger en situation, som gør, at undtagelserne i forsikringsbetingelserne kan finde anvendelse.

Klagegebyret blev tilbagebetalt.