Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet forældelse - PenSam Forsikring A/S

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i PenSam Forsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet afviser at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i 2004 konstateret et Acusticusneurinom (svulst på hørenerven) og anmodede om udbetaling af forsikringssummen.
• PenSam afviste kravet med henvisning til, at diagnosen ikke var dækningsberettiget ifølge de gældende forsikringsbetingelser, og at et eventuelt krav var forældet.
• Klageren argumenterede for, at svulsten burde dækkes under bestemmelsen om godartede svulster i hjerne og rygmarv, der efterlader følgetilstande i nervesystemet, samt at hendes døvhed ikke var en følge af operationen, men eksisterede allerede før.
• PenSam fastholdt, at diagnoserne 'Godartede svulster i hjerne og rygmarv' og 'Døvhed' først blev dækningsberettigede fra 1. juli 2006, og at klagerens dækning var ophørt den 19. december 2004.
• PenSam henviste desuden til, at kravet fra 2004 var forældet, ligesom en efterfølgende anfægtelse af afgørelsen fra 2013 også var forældet.

Parternes argumenter

• Klageren: Anmodede om dækning for kritisk sygdom, primært med henvisning til en godartet svulst i hjernen og sekundært med henvisning til døvhed.
• PenSam: Afviste dækning, da den anmeldte diagnose ikke var dækningsberettiget på tidspunktet for diagnosen, og at kravet under alle omstændigheder var forældet.

Ankenævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold. Nævnet begrunder afgørelsen med, at klagerens eventuelle krav om dækning for den anmeldte sygdom, diagnosticeret i december 2003 og anmeldt i august 2004, er forældet ved udgangen af 2006, jf. den dagældende forsikringsaftalelovs § 29, stk. 1. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.