Tryg Forsikring A/S: Afslag på dækning for nethindeløsning

Klageren har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afslag på at yde dækning for en øjenskade. Selskabet afviser dækning, da de mener, der mangler lægelig dokumentation for, at øjenlidelsen skyldes en ulykke.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden den 3. september 2014 og oplyste, at han i uge 30 af 2011 to gange fik noget i øjet, hvilket resulterede i væskedannelse og nedsat syn.
• Klageren har forklaret, at han formoder, at det var vind, der blæste støv/grus i øjet, eller en bi, der hvirvlede det op. Han antager, at han efterfølgende kløede sig i øjet og derved forværrede skaden.
• Lægejournalen fra den 24. august 2011 angiver diagnosen nethindeløsning uden specifikation og noterer "Ingen traumer".
• Klageren mener, at skaden er en ulykke, uanset typen af fremmedlegeme, og at det ikke bør kræves, at man søger skadestue hver gang, man får noget i øjet.

Parternes argumenter

• Klageren: Hævder, at nethindeløsningen skyldes, at han fik grus i øjet, og at forsikringen bør dække, da skaden har nedsat hans syn varigt. Han mener, det er urimeligt at blive lastet for ikke at have søgt skadestue, da han har allergi med væskende øjne.
• Tryg Forsikring A/S: Fastholder, at der ikke er lægelig dokumentation for et ulykkestilfælde, og at journalerne indikerer en spontan nethindeløsning. Selskabet henviser til, at klageren har bevisbyrden for, at skaden skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold, da de vurderede, at klageren ikke havde bevist, at hovedårsagen til hans øjengener skyldtes et ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at der i klagerens lægejournal ikke fandtes oplysninger, der kunne støtte, at skaden var opstået ved en ulykke som anmeldt, og ikke ved en spontan nethindeløsning, som anført af selskabet.