Afgørelse om afvisning af méngradserstatning efter nethindeløsning

Klageren havde en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale godtgørelse for varigt mén efter en ulykke den 13/6 2011.

Selskabet vurderede, at der alene var begrænsede gener og funktionsnedsættelse efter ulykken, som ikke kunne begrunde et varigt mén på 5 % eller derover. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte ligeledes méngraden til under 5 %.

Klageren anmeldte en højresidig øjenskade, som han pådrog sig den 13/6 2011 i forbindelse med boldspil. Han havde tidligere været udsat for en lignende ulykke i 2006, hvor han også beskadigede højre øje.

Af journalen fra øjenafdelingen fremgik det, at klageren var henvist med amotio dxt (nethindeløsning højre øje). Han havde fået en finger i øjet under boldspil. Han havde tidligere fået laserbehandling grundet en traumatisk rift for 5 år siden. Synsfeltet på højre øje var indskrænket svarende til amotio.

Efter en operation blev klageren varslet om forholdsregler og risiko for reamotio. En funktionsattest fra operatøren angav, at klageren havde fået ringere syn på højre øje uden linser, var træt og irriteret i øjet, og følte ikke, at øjnene arbejdede normalt sammen. Han havde dog altid skelet på venstre øje.

Selskabet fastsatte méngraden til under 5 % og henviste til, at synet på højre øje med korrektion ikke var nedsat, og at forværring af forudbestående sygdomme ikke var dækket af ulykkesforsikringen jf. forsikringsbetingelserne.

Klageren klagede, hvorefter selskabet forelagde spørgsmålet om méngraden for Arbejdsskadestyrelsen. En speciallægeerklæring beskrev klagerens tidligere øjenhistorik og gener efter operationen, herunder intolerance over for kontaktlinser, 'fluer' for øjnene, tiltagende nærsynethed og lysglimt. Arbejdsskadestyrelsen vurderede fortsat méngraden til under 5 %.

Klageren anmodede senere om genoptagelse af sagen pga. forværring. Selskabet afviste genoptagelse, da journaloplysninger ikke tydede på forringet syn siden Arbejdsskadestyrelsens vurdering. Klageren anførte, at han havde mange gener, ikke havde samsyn, ikke kunne bruge briller, og havde smerter og lysglimt for øjet.

Nævnet fandt, at selskabet med rette havde afvist at yde forsikringsdækning, da klagerens méngrad efter ulykken den 13/6 2011 var under 5 %.

Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsskadestyrelsen i en udtalelse af 5/2 2013 havde fastsat klagerens varige mén til under 5 %, og nævnet fandt intet grundlag for at tilsidesætte denne afgørelse. Det fremlagte lægelige materiale godtgjorde ikke i tilstrækkeligt omfang, at der var indtrådt en forværring af følgerne efter Arbejdsskadestyrelsens afgørelse.

Herefter bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.