Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for varigt tab før ophør af forsikringsdækning

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S, der har afvist at udbetale forsikringsdækning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrundede afslaget med, at der ikke forelå lægelig dokumentation for et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen, før klageren overgik til hvilende medlemskab den 1. maj 2012.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1973, arbejdede på et slagteri og blev udsat for en arbejdsskade den 22. oktober 2010, hvor hun blev ramt af en vogn. Hun blev efterfølgende sygemeldt.
• Klageren søgte om udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne og invalidepension den 6. september 2013.
• Industriens Pension afviste først kravet den 25. september 2013, da de mente, at klagerens erhvervsevne ikke var varigt nedsat med 2/3 inden den 1. maj 2012, hvor hun blev hvilende medlem.
• Selskabet fastholdt afslaget den 7. juli 2014, efter at have modtaget en udtalelse fra kommunens lægekonsulent.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anfører, at journalmateriale viser gener i form af smerter samt agorafobiske træk med tendens til panikangst.
• Hun har deltaget i virksomhedspraktik i begrænset omfang, men måtte opgive en praktik grundet forværring af tilstanden.
• En speciallæge i psykiatri vurderede i november 2011, at klageren havde behov for intensiv smertebehandling, og at det ellers var usandsynligt, at hun kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet.
• Klageren mener, at der er dokumenteret en nedsættelse af den fulde erhvervsevne med mindst 2/3, og at hun har funktionsnedsættende gener af både fysisk og psykisk karakter.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholder, at der ikke forelå lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, inden hun overgik til hvilende medlemskab den 1. maj 2012.
• De har tilbudt klageren at beholde forsikringsdækningen ved at indbetale for egen regning, hvilket hun ikke valgte at gøre.
• Selskabet mener, at skadestidspunktet er det tidspunkt, hvor der foreligger lægelig dokumentation for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabet fremhæver, at klageren har gennemgået et langt udrednings- og behandlingsforløb uden en egentlig afklaring, og at hendes erhvervsevne kun i begrænset omfang er blevet afprøvet.
• Selskabet henviser til interne lægekonsulenter, der konkluderer, at det ikke er muligt at stadfæste, at erhvervsevnen var nedsat i dækningsberettiget grad inden den 1. maj 2012.
• De anfører, at Arbejdsskadestyrelsens vurdering af et tab på 35 % af erhvervsevnen er baseret på et bredere grundlag end deres forsikringsbetingelser.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes helbredsmæssige gener var af en sådan karakter, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med halvdelen inden for ethvert erhverv før den 1/5 2012. Nævnet lagde vægt på, at klagerens tilstand i høj grad fremstod forårsaget af psykiske lidelser, og at flere læger havde foreslået psykiatrisk og tværfaglige udredninger/behandlingsmuligheder, som ikke ses udtømt eller konkluderet inden den 1/5 2012. Derudover lagde nævnet vægt på, at klagerens erhvervsevne også ifølge de kommunale akter var uafklaret, og at hendes erhvervsevnetab heller ikke ifølge Arbejdsskadestyrelsens vurdering af 30/3 2012 blev betragtet som varigt.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.