Tryg Forsikring A/S: Afslag på dækning af rygskade efter fald forårsaget af krampeanfald

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på at dække en rygskade, han pådrog sig den 5. april 2011.

Sagens omstændigheder

Den 6. april 2011 faldt klageren på sit arbejde og pådrog sig en L1-fraktur, hvilket nødvendiggjorde akut indlæggelse og efterfølgende operation. Klageren har efter operationen fortsat nedsat funktionsevne og kan kun arbejde 2-4 timer dagligt.

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes pkt. 3.2.1 og 3.2.2, som undtager skader, hvor hovedårsagen er bestående sygdom eller sygdomsanlæg, samt forværring af skader som følge af tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Parternes argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at Tryg Forsikring A/S skulle anerkende, at rygskaden var dækket af ulykkesforsikringen, og at klagerens advokatomkostninger skulle dækkes.

Tryg Forsikring A/S anførte, at klageren faldt som følge af et krampeanfald af epileptisk art relateret til alkoholisme. Selskabet henviste til skadestueepikrisen, hvoraf det fremgik, at klageren havde haft et generaliseret krampeanfald og tidligere havde haft tilfælde med fald i blodsukker og rysten. Selskabet fastholdt, at skaden ikke var dækket i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet fandt ingen anledning til at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Nævnet lagde vægt på, at klageren faldt på grund af et krampeanfald relateret til alkoholisme, hvilket er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelsernes pkt. 3.2.1 og 3.2.2.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.