Afgørelse om afvisning af dækning for hjertebehandling i Thailand pga. forudbestående symptomer

Klageren havde en rejseforsikring i Bupa Denmark og klagede over selskabets afvisning af at dække behandlingsudgifter under en ferierejse til Thailand.

Sagens omstændigheder

Klageren rejste til Thailand den 21. april 2014 og blev indlagt den 2. maj 2014 med en kardiologisk lidelse. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tale om en akut opstået sygdom.

I klageskemaet anførte klageren, at han var under udredning for mavesår og mavekatar, og at han den 2. april 2014 havde fået foretaget en gastroskopiundersøgelse, hvor han fik konstateret 'funktionel dyspepsi'. Den 8. april 2014 besøgte han sin læge på grund af smerter i brystet, som lægen mente kunne skyldes tidligere fjernelse af galdesten og galdeblære samt betændelse i bugspytkirtlen. Han havde tidligere været indlagt med betændelse i bugspytkirtlen i 2010, hvor han også fik konstateret type 2 diabetes.

Klageren anførte desuden, at Bupas lægekonsulent havde forbudt ham at flyve til Danmark for at blive opereret, hvilket han mente havde medført ekstra omkostninger. Han henviste også til tidligere kendelser fra Ankenævnet, hvor klagere havde fået medhold i lignende sager.

Klageren ønskede, at Bupa refunderede hans udgifter til hospitalsbehandlinger i Thailand samt dækning af rejse- og opholdsomkostningerne.

Klageren anførte yderligere, at Bupa fejltolkede hans læges journalnotat, og at der ikke var en sammenhæng mellem hans symptomer og det, han senere blev opereret for i Thailand. Han mente ikke, at hans læge havde mistanke om, at han skulle have en kardial sygdom, og at han var kardial rask på daværende tidspunkt. Han anførte også, at Bupa anvendte lægejournaler fra Thailand for at vise, at han var bekendt med sine symptomer inden afrejsen, hvilket han bestred.

Selskabet anførte, at klageren ikke havde søgt forhåndstilsagn hos selskabet vedrørende sine længerevarende og uafklarede brystsmertesymptomer, og at han mindre end to uger inden afrejsen var indstillet til videre udredningsforløb hos en kardiolog. Selskabet mente derfor, at udgifterne til hjertebehandling/operation i Thailand faldt uden for forsikringsbetingelsernes stabilitetskrav.

Selskabet lagde vægt på, at klageren på afrejsedagen endnu ikke havde fået stillet en forklarende diagnose for de gennem længere tid tilstedeværende retrosternale smerter med udstråling til højre arm, og at karakteren af disse smerter indikerede en kardial lidelse, hvilket understøttedes af lægens henvisning til kardiologisk undersøgelse.

Klageren anførte, at et begrundet afslag skulle være baseret på de af den forsikrede kendte sygdomsoplysninger inden for de sidste fire måneder inden afrejsen (stabilitetskravet), og at det eneste konkrete holdepunkt var den af hans læge fremsendte journal dateret 20. juni 2014. Han bestred, at hans læge havde mistanke om, at han skulle have en kardial sygdom, og at han var kardial rask ifølge sin lægejournal. Han anførte også, at han ikke havde fået foretaget en bypass-operation, men en ballonudvidelse.

Klageren anførte desuden, at selskabet havde nægtet ham hjemrejse for operation i Danmark, hvilket han mente havde medført reducerede hospitalsudgifter.

Selskabet anførte, at det ikke havde beføjelser til at bestemme, hvorledes en forsikringstager kunne/må/skal agere i en given situation, men at dets lægekonsulent til enhver tid ville tilkendegive, hvad der lægeligfagligt vurderedes som værende henholdsvis tilrådeligt og/eller frarådeligt. I den konkrete sag havde selskabets lægekonsulent fundet det fagligt uforsvarligt at understøtte klagerens ønske om at gennemføre den lange flyvetur tilbage til Danmark, set i lyset af at der var tale om en akut operationskrævende kardial lidelse.

Nævnet fandt, at klageren var i et udredningsforløb vedrørende de symptomer og lidelser, der krævede behandling under hans rejse, som følge af henvisningen til kardiologisk undersøgelse den 8/4 2014. Derfor var der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning.

Nævnet fandt heller ikke anledning til at kritisere selskabets ageren i relation til spørgsmålet om klagerens hjemrejse og operation i Danmark. Nævnet bemærkede, at klageren i en mail af 7/5 2014 oplyste, at han havde fået flyveforbud af lægerne i Thailand.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.