Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne pga. manglende godtgørelse af tilstrækkelig erhvervsevnetab

Klageren havde en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen dækker invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren mister mindst 2/3 af sin fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Ved en nedsættelse på mindst halvdelen er der ret til halve invalideydelser, men ingen præmiefritagelse. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, født i 1964, er uddannet frisør og har arbejdet inden for faget i 30 år. I 2004 blev hun bevilget flexjob i sin egen frisørsalon, hvor hun arbejdede indtil 1/11 2013. Herefter påbegyndte hun et praktikforløb på et plejehjem og fortsatte pr. 2/1 2014 samme sted i en stilling på fleksjobvilkår.

Klageren anførte, at hendes arbejdsevne var meget nedsat, da hun startede i flexjob i 2004 på halv tid og senere gik ned til 3 gange 4 timer om ugen i 2008. Hun ønskede ikke tilbagevirkende kraft, men et månedligt beløb at leve for, da hun havde været nødt til at lukke sin butik. Hun havde fået et flexjob på 16 timer om ugen og håbede at kunne klare det.

Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling. Klagerens advokat anførte, at klienten fik tilkendt fleksjob første gang i 2004 på grund af gener fra ryg, nakke, skuldre, arme, knæ, hovedpine mv. Hun fortsatte som selvstændig frisør, men måtte i 2008 sande, at hun ikke længere var i stand til at arbejde 20 timer om ugen grundet generne. Arbejdstiden blev herefter sat ned til 12 timer om ugen. Klienten kunne imidlertid heller ikke klare 12 timer, hvorfor hun måtte lukke sin frisørsalon. Hun har herefter fået nyt fleksjob på et plejehjem, hvor hun skal arbejde 16 timer om ugen, hvilket hun ikke er sikker på, at hun kan klare. Advokaten henviste til fleksjobskema og lønseddel samt en speciallægeerklæring.

Selskabet anførte, at klageren blev bevilget fleksjob i egen virksomhed som selvstændig frisør tilbage i 2004 med 20-25 timer ugentligt pga. smerter i skulder, nakke og arme. Pga. tiltagende smerter blev timetallet sat ned til 12 timer ugentligt i 2008. Det fremgik videre af journalnotat fra den 9. juli 2013, at klageren havde oplyst, at hun nu var ved at være afklaret omkring, at hun skulle ophøre med frisørsalonen pga. sine helbredsmæssige forhold. Selskabet henviste til en speciallægeerklæring af 28. november 2013, hvoraf det fremgik, at klageren havde haft nakke/skulder/armsmerter i hvert fald de sidste 13 år. Ved den objektive undersøgelse blev der fundet problemer med elevation, især i højre skulder. Det fremgår videre at der var skånehensyn, som tilsyneladende imødekommes ved klagerens arbejde i praktik på plejehjemmet. Selskabet fastholdt, at klagerens tilstand havde været stationær/stabil i hvert fald siden 2010, og at hendes generelle erhvervsevne ikke er eller har været nedsat med mindst halvdelen efter dette tidspunkt. Ydelser, der (eventuelt) er forfaldet til betaling mere end 3 år forud for anmeldelsen, var forældet, jf. Forældelsesloven § 8.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og gjorde opmærksom på, at en eventuel udbetaling fra Gruppeinvaliderenten ville blive beregnet ud fra forsikringsbetingelsernes punkt 5 'Fleksjob', hvorefter dækningen nedsættes med den del af indtægten ved fleksjobbet (inklusive offentligt tilskud), der overstiger den førtidspensionsydelse, forsikrede ville have været berettiget til fra det offentlige.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort et medicinsk erhvervsevnetab på over halvdelen. Nævnet lagde vægt på, at klagerens smertesymptomer primært udløses af arm- og skulderbelastende arbejde, og at hun kun har været arbejdsprøvet i begrænset omfang. Derfor kunne det ikke udelukkes, at hun ville kunne bestride en stilling på mere end halv tid, hvis de relevante skånehensyn iagttages. På denne baggrund kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde dækning for erhvervsevnetab.

Som følge heraf bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.