Sag om afvist præmiefritagelse og omskrivning til fripolice efter visitation til fleksjob

Klageren havde en kapitalforsikring med tillægsforsikring ved erhvervsudygtighed i ERGO Lebensversicherung AG. Selskabet havde ydet præmiefritagelse fra 1. april 2007, men omskrev forsikringen til en fripolice pr. 1. februar 2009, da klageren ifølge selskabet ikke længere var berettiget til præmiefritagelse efter 31. oktober 2008. Klageren anførte, at han fortsat var erhvervsudygtig og burde have præmiefritagelse.

Klagerens påstande

Klagerens advokat gjorde gældende, at kommunen fejlagtigt vurderede, at klageren kunne gennemføre et fleksjob på 20 timer om ugen, og at klageren aldrig kom i gang med fleksjobbet. Advokaten anførte, at det ikke fremgik af forsikringspolicen, at man kun kunne opnå præmiefritagelse én gang, og at klageren havde dokumenteret et varigt erhvervsevnetab på mere end 50 %. Klageren ønskede at blive stillet, som om den fejlagtige beslutning om ophør af præmiefritagelse ikke var truffet.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klagerens ret til præmiefritagelse bortfaldt den 1. november 2008, da klageren blev visiteret til fleksjob og modtog ledighedsydelse i stedet for sygedagpenge. Selskabet meddelte dette rettidigt til klageren i september 2008. Selskabet henviste til, at klageren selv aktivt havde afvist betalingerne via PBS, og at klageren var bekendt med, at han skulle betale præmie fra november 2008. Selskabet anførte, at klageren mistede muligheden for at genoptage sagen om præmiefritagelse, da han afviste præmieindbetalingerne, hvilket berettigede selskabet til at omskrive forsikringen til en fripolice.

Dokumentation

Nævnet blev forelagt kommunale akter, PBS-udskrifter og parternes korrespondance. Af forsikringsbeviset fremgik det, at der ydes præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne, og at erhvervsudygtighed anses for at foreligge, hvis forsikrede ikke kan tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for en fuldt erhvervsdygtig person. Forsikringsbetingelserne angav, at retten til præmiefritagelse bortfalder, når erhvervsevnen genvindes i en sådan grad, at erhvervsevnetabet er under 50 %.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse i dækningsberettigende grad efter 1. november 2008, hvor præmiefritagelsen ophørte. Nævnet lagde vægt på, at klageren modtog ledighedsydelser fra 1. oktober 2008 og var visiteret til fleksjob med 20 timer ugentligt. Det forhold, at klageren aldrig blev ansat i et fleksjob, og at han i januar 2010 blev tilkendt førtidspension, kunne ikke ændre dette resultat. Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at genoptage præmiebetalingerne pr. 1. november 2008. Nævnet fandt endvidere, at klageren var eller burde være bekendt med, at præmiefritagelsen var ophørt, og at han igen skulle betale præmie for sine forsikringer. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at genoptage præmiefritagelsen. Klageren fik derfor ikke medhold.