Afgørelse om afvisning af dækning for kronebehandling grundet forhøjet frakturrisiko ved eksisterende fyldninger

Klageren har en tandforsikring i Dansk Tandforsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at dække kronebehandling af tænderne 5+ og 6+.

Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som bl.a. angiver, at der ikke ydes dækning, hvis tænderne på tegningstidspunktet havde fyldninger, der var så store og/eller dybe, at de udgjorde en forhøjet risiko for fraktur.

Klageren tegnede forsikringen den 27. oktober 2012 og har krævet, at selskabet dækker behandlingen med fradrag af selvrisiko, idet hun anfører, at de pågældende tænder ikke umiddelbart var i behandlingskrævende tilstand ved tegningen af forsikringen.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klageren er en meget cariesaktiv person, og at 5+ allerede på tegningstidspunktet var stærkt svækket med forhøjet risiko for fraktur. Selskabet henviste desuden til klagerens manglende samarbejde med tandlægen vedrørende 6+.

Nævnets sekretariat anmodede nævnets tandlægesagkyndige om at vurdere, hvorvidt tænderne på tegningstidspunktet var behandlingskrævende eller havde så store og/eller dybe fyldninger, at de udgjorde en forhøjet risiko for fraktur.

Den tandlægesagkyndige vurderede, at tænderne ved forsikringens tegning ikke var umiddelbart behandlingskrævende, men at både 6+ og 5+ var forsynet med så store fyldninger, at disse udgjorde en forhøjet risiko for tandfraktur. Den sagkyndige skønnede ikke, at der var tale om forværringer eller følgetilstande som følge af fravalg af nødvendig behandling.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at de kun forholder sig til, om tanden har en forhøjet risiko for fraktur, og forbeholder sig ret til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne pkt. 6.2.

Klageren anførte, at det ikke er påvist, at behovet for kronebehandling skyldtes fyldninger og/eller fraktur på tænderne, og at Dansk Tandforsikring med deres nuværende fortolkning kan afvise dækning for alle behandlinger af tænder, der har en fyldning, da selv den mindste fyldning betyder forhøjet risiko for fraktur.

Nævnet finder, at det ved bedømmelsen af, hvorvidt selskabet vil være fritaget for at yde dækning, må vurderes, om det er tilstrækkeligt, at blot én af betingelserne i punkt 6.2 er opfyldt. Nævnet finder, at således som bestemmelsen er formuleret, er det tilstrækkeligt, at kun et opfyldt skadeforhold bevirker, at selskabet er fritaget for dækning.

Nævnets tandlægesagkyndige har vurderet, at tænderne 6+ og 5+ ved forsikringens tegning den 27/10 2012 var forsynet med så store fyldninger, at disse udgjorde en forhøjet risiko for tandfraktur.

Den tegnede forsikring giver ikke mulighed for delvis dækning i tilfælde af svækkelse af tænderne i form af fyldninger m.v. På baggrund heraf samt ordlyden i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 kan nævnet derfor ikke pålægge selskabet at yde erstatning.

Som følge af det anførte bestemmes:

Klageren får ikke medhold.