Gouda Rejseforsikring: Afvisning af dækning for knæskade efter vrid ved oprejsning

Sagen drejer sig om en klage fra en sikret mod Gouda Rejseforsikring, der har afvist at dække et ulykkestilfælde, hvor klageren beskadigede sit knæ.

Sagens omstændigheder:

• Klageren har en kollektiv ulykkesforsikring hos Gouda Rejseforsikring.
• Klageren anmeldte en knæskade opstået ved en bevægelse, hvor hun rejste sig fra gulvet og lavede et vrid med benet.
• Selskabet afviste dækning, da de ikke anså hændelsen for et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at hændelsen ikke i sig selv kunne forårsage knæskaden.
• En ortopædkirurgisk klinik noterede i en patientjournal, at klagerens smerter opstod efter at hun rejste sig fra hugsiddende stilling.
• En senere artroskopi viste en læsion i menisken og forandringer på brusk.

Parternes argumenter:

• Klageren anfører, at hun var ved at lave daglige gymnastikøvelser, da uheldet skete, og at knæet låste fast og hoppede på plads. Hun mener, at Gouda bør dække skaden, da hendes private ulykkesforsikring (Runa) har vurderet en méngrad på 5% og udbetalt erstatning. Hun kan ikke se forskel på de to forsikringers betingelser.
• Gouda Rejseforsikring fastholder, at der ikke er tale om en ulykke i forsikringsbetingelsernes forstand, da det var en almindelig dagligdags bevægelse. De mener, at hændelsen ikke i sig selv er nok til at forårsage knæskaden, og at skaden må skyldes et i forvejen svækket knæ. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 om ulykkestilfælde og punkt 3.1 om årsagssammenhæng.

Ankenævnet bestemmer, at Gouda Rejseforsikring skal anerkende, at klageren har været udsat for et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet skal genoptage sagen og fastsætte méngraden. En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder det bevist, at den beskrevne bevægelse i skadeanmeldelsen og patientjournalen er egnet til at forårsage en skade af den pågældende karakter.
• Hændelsen betragtes som en pludselig hændelse og dermed en ulykke i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Klageren har oplyst, at hun ikke tidligere har haft problemer med sine knæ.