If Skadeforsikring: Afvisning af dækning for meniskskade efter sejlerkursus

Klageren havde en ulykkesforsikring i If Skadeforsikring og klagede over, at selskabet afviste dækning for en meniskskade, han pådrog sig under et sejlerkursus den 24. september 2012, hvor han vred om på knæet. Han blev opereret den 22. november 2012.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at han præcist kunne identificere, hvornår og hvordan skaden var sket, nemlig ved et vrid i knæet under sejlsport. Han havde ikke tidligere haft problemer med knæene.

Selskabets påstande

Selskabet afviste dækning, da de mente, at klageren ikke havde dokumenteret, at knælidelsen skyldtes et ulykkestilfælde. De anførte, at beskrivelsen af hændelsen var uklar, og at klageren ikke selv var klar over årsagen til lidelsen. Selskabet henviste til, at lægejournalen fra 1. oktober 2012 noterede "intet traume". De mente, at lidelsen kunne være opstået på mange måder, herunder som et udbrud af en forudbestående latent lidelse.

Yderligere korrespondance

Klagerens advokat bestred, at det påhvilede klienten at dokumentere årsagssammenhæng yderligere. Advokaten anførte, at selskabets afslag indeholdt formelle mangler, da det oprindeligt henviste til forkerte oplysninger om, at skaden skulle være sket ved havearbejde, og at klageren tidligere var opereret i knæet. Selskabet erkendte, at der var sket en fejl i lægens journal vedrørende tidligere operation, men fastholdt afslaget.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at hans knælidelse var opstået ved en pludselig hændelse under et sejlerkursus. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist, at hans knælidelse var en følge af et ulykkestilfælde, som defineret i forsikringsbetingelserne. Klageren fik derfor ikke medhold.