Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (dissemineret sklerose) på grund af manglende indbetalinger og eksisterende symptomer før forsikringstegning

Klageren havde en pensionsordning i PensionDanmark med dækning ved visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale engangssummen i anledning af dissemineret sklerose.

Sagens omstændigheder

Klageren blev omfattet af forsikringen pr. 1. juli 2013. Hun søgte om udbetaling den 8. januar 2014, efter at være blevet diagnosticeret med dissemineret sklerose den 13. december 2013. Selskabet afviste dækning, da klageren havde symptomer før forsikringstegningen, og der kun var indbetalt 3 måneders arbejdsgiverbidrag inden for de seneste 4 år før diagnosen.

Det fremgår af hospitalsjournaler fra 2008, at klageren havde influenzasymptomer og føleforstyrrelser, hvilket lægerne vurderede som et muligt første attak af sklerose. Hun blev kategoriseret som CIS-patient (clinically isolated syndrome). Kontrol i 2009 viste ingen nye symptomer eller aktivitet. I august 2013 fik klageren nye symptomer, og diagnosen dissemineret sklerose blev stillet i december 2013.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hun ikke havde indflydelse på indbetalingerne fra kommunen, og at en forsikringsmand havde oplyst, at hun var dækket ved kritisk sygdom. Hun mente, at hun havde haft to attakker, et i 2008 og et i august 2013, og derfor opfyldte kriterierne for diagnosen.

Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelserne § 15, stk. 14, som angiver, at engangsbeløbet ikke udbetales, hvis der er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren for mindre end 12 måneder inden for de sidste fire år, når symptomerne på diagnosen er til stede før optagelsen i PensionDanmark. Selskabet henviste til, at klageren havde symptomer på sklerose allerede i 2008 og blev kategoriseret som CIS-patient.

Ankenævnet fandt, at da klageren havde symptomer på dissemineret sklerose før forsikringstiden, og arbejdsgiveren ikke havde indbetalt minimum 12 måneders bidrag til pensionsordningen, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af udbetaling. Klageren fik derfor ikke medhold.