Alka afvisning af dækning for fodbrud som træthedsbrud

Klageren har en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over, at selskabet har afvist dækning for to brud på hendes fod. Selskabet afviser med henvisning til, at der er tale om træthedsbrud, og at klageren ikke har godtgjort, at bruddene opstod ved dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens påstande:

• Klageren anmeldte to skader, der skete henholdsvis den 29/6 og 31/8.
• Hun mener, at afslaget er uretmæssigt, da der er sket et traume den 31/8, hvor det knasede i foden.
• Hun undrer sig over, at selskabet har fået oplysninger fra hendes læge om et belastningsbrud, og at hun ikke selv har set den journal, selskabet henviser til.
• Hun ønsker, at forsikringsselskabet anerkender skaden, da hun fortsat er sygemeldt.

Selskabets påstande:

• Selskabet mener ikke, at der er lægelige oplysninger om vrid eller andet traume, og at stressfrakturer er belastningsskader og ikke ulykkesfølger.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvor et ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
• Selskabet mener, at klageren har bevisbyrden for, at der er sket en dækningsberettigende ulykke, jf. Forsikringsaftaleloven § 22.
• Det første brud er et træthedsbrud, og det andet brud er ikke umiddelbart verificerbart ved røntgen, men først ved en MR-scanning.
• Selskabet betragter lægens journaltekst som en efterrationalisering og kan derfor ikke lægge den til grund for en ændring af selskabets stillingtagen.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka har afvist at yde forsikringsdækning for de to anmeldte ulykkestilfælde, hvor klageren pådrog sig to brud på sin fod.

Begrundelse for afgørelsen vedrørende det første brud:

• Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fra klagerens læge fremgår, at der ikke var noget kendt traume.
• Bruddet blev beskrevet som en stressfraktur ved røntgenundersøgelsen den 30/7 2013.

Begrundelse for afgørelsen vedrørende det andet brud:

• Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har vurderet, at klagerens andet brud tillige er et træthedsbrud.
• Det andet brud er opstået relativt kort tid efter det første brud, og kort tid efter, at klageren begyndte at gå med fuld støtte på foden uden brug af den aflastende skinne (walker).
• Det er ikke i journalerne anført, at klageren forvred sin fod, eller at der indtrådte en anden pludselig hændelse forud for smerternes opståen den 31/8 2013.
• Klagerens skadeanmeldelse og lægens notat af 10/2 2014, hvor det anføres, at klageren har oplyst, at hun "rent faktisk forvred foden forud for smerten", kan ikke føre til et andet resultat, da lægens notat er i modstrid med det notat, som lægen foretog den 30/9 2013, og at notatet af 10/2 2014 bygger på klagerens efterfølgende oplysninger til lægen.