Topdanmark Forsikring A/S – Afslag på dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen dækker invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren mister mindst halvdelen af sin fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, født i 1967, er uddannet autolakerer og pladesmed og har drevet eget mekanikerfirma i mange år. Han har været udsat for to arbejdsulykker og blev sygemeldt i september 2010.

Topdanmark ydede præmiefritagelse og dækning for nedsat erhvervsevne fra 1/3 2011 til 1/3 2013, men afviste yderligere udbetaling, da de vurderede, at hans generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens argumentation

Klagerens advokat anfører, at klientens erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen, og at han derfor er berettiget til udbetaling i henhold til forsikringen. Advokaten fremhæver, at klageren er arbejdsprøvet gennem kommunen, og at kommunen har vurderet, at han ikke kunne øge sin ugentlige arbejdstid ud over 17½ timer, selvom han kun udførte lette opgaver og alle skånehensyn blev tilgodeset. Klageren arbejder nu med salg, markedsføring, kundekontakt og tilsyn i egen virksomhed, men er fortsat ikke i stand til at arbejde mere end 17½ timer om ugen.

Selskabets argumentation

Topdanmark fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter stationærtidspunktet omkring ultimo 2012. Selskabets lægekonsulenter vurderer, at klageren kan varetage lettere fysisk arbejde, hvis der tages skånehensyn. De mener, at den kommunale arbejdsprøvning i håndværkerafdelingen ikke har været optimal til at skabe et retvisende billede af klagerens resterhvervsevne, da hans skånehensyn ikke er blevet tilgodeset i tilstrækkelig grad.

Topdanmark er opmærksom på, at klageren arbejder med salg, kundekontakt og tilsyn i egen virksomhed, men fastholder, at arbejdsprøvningen ikke har skabt et retvisende billede af hans resterhvervsevne, da den er udmålt på baggrund af et forløb i en håndværkerafdeling med fysisk lette håndværkeropgaver samt pakke- og montagearbejde.

Ankenævnet fandt, at klageren har en væsentlig funktionsnedsættelse som følge af sine skulder-, albue-, og hoftelidelser. Nævnet vurderede dog, at klageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen efter den 1/3 2013. Nævnet lagde vægt på, at klageren efter deres vurdering ville kunne varetage en stilling på mere end halv arbejdstid, såfremt de rette skånehensyn blev tilgodeset.

Nævnet lagde bl.a. vægt på:

• Lægekonsulentnotatet af 25/6 2012, hvor det fremgår, at varige fysiske skånehensyn var forventelige i forhold til tunge og fysisk belastende funktioner, men at det endelige funktionsniveau først kunne vurderes efter afsluttet behandling og genoptræning.
• Den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 14/2 2013, hvoraf det fremgår, at klageren efter hofteoperationerne havde det rimeligt godt i begge hofteled, og at lyskesmerterne havde fortaget sig ret betydeligt. Det fremgik også, at der efter operation i venstre skulderled var sket bedring af hvilesmerter og natlige smerter, men ingen bedring af bevægeligheden.
• Speciallægeerklæringen vurderede, at resultatet af operationen i højre skulder var dårligere end forventet, og at der ikke forventes ændring af disse symptomer i fremtiden. Det konkluderedes, at skuldersymptomerne er permanente, og at klagerne fra skulderleddene er så dominerende, at arbejdsevnen er væsentligt nedsat, specielt i relation til klagerens uddannelse. Dog kunne han vende tilbage til arbejdsmarkedet under mange skånehensyn og formentlig omskoles til lettere fysisk arbejde.
• Klagerens arbejdsprøvningsforløb, hvor han varetog forskellige håndværksmæssige opgaver og arbejdede 15 timer om ugen de første 14 uger og 17,5 timer ugentligt i de sidste 3 uger. På baggrund af forløbet blev det vurderet, at han ikke kan arbejde med armene ud fra kroppen og/eller over skulderhøjde, at han skal undgå ensidige, gentagne bevægelser, at han har brug for armlæn til støtte af underarme, at han har brug for at veksle mellem gående, stående og siddende arbejdsstillinger, og at han for hver halve times arbejde har brug for 10 minutters pause.

På baggrund af disse forhold fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse udbetalingen af invalideydelser, da klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat med mindst halvdelen efter den 1/3 2013.