Afvisning af dækning for blodprop i hjertet på grund af forældelse

En forsikringstager, der var dækket af en forsikring for visse kritiske sygdomme hos Mølholm Forsikring A/S, har klaget over selskabets afvisning af at dække en blodprop i hjertet. Selskabet har primært afvist kravet med henvisning til, at det er forældet.

Sagens Forløb

Klageren fik en akut blodprop i hjertet den 11. november 2008 og blev behandlet med ballonudvidelse dagen efter. Hun anmeldte kravet til selskabet den 12. januar 2009.

Selskabet afviste i første omgang dækning den 27. januar 2009 med den begrundelse, at de lægelige kriterier i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Ifølge selskabet var der kun påvist forsnævring i én blodåre, hvorimod betingelserne krævede forsnævring i to eller flere.

Efter yderligere korrespondance og fremsendelse af lægelige dokumenter fastholdt selskabet sit afslag i breve af 5. august 2009 og endeligt den 4. december 2009. Klageren udtrådte af forsikringen den 31. december 2010.

Klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring den 7. november 2013.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand

Klageren mener sig berettiget til udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom. Hun henviser til, at hun fik en blodprop i hjertet i 2008 og har været i medicinsk behandling lige siden. Hun påpeger, at der har været uenighed mellem selskabet og hendes behandlende læger.

Selskabets påstand

Selskabet anfører, at klagerens krav er forældet. Selskabet argumenterer for, at forældelsesfristen på 3 år, jf. reglerne i forældelsesloven og forsikringsaftaleloven, begyndte at løbe, da skaden indtraf den 11. november 2008. Da klagen først blev indbragt for nævnet i november 2013, er kravet forældet. Selskabet henviser til deres endelige afslag af 4. december 2009.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet lægger til grund, at klageren fik en blodprop i hjertet den 11. november 2008 og på dette tidspunkt fik kendskab til sit krav. Kravet blev anmeldt til selskabet den 12. januar 2009, og selskabet fastholdt sit endelige afslag den 4. december 2009.

Klagen blev modtaget i Ankenævnet den 7. november 2013.

Nævnet finder, at klagerens eventuelle krav må anses for at være forældet på tidspunktet for klagens modtagelse. Dette sker i henhold til forsikringsaftalelovens § 29, stk. 5. Da kravet er forældet, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.