Skandia Danmark: Afslag på udbetaling af dækning ved tab af erhvervsevne efter nyretransplantation og forhøjet blodtryk

Klageren, født i 1967, har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne hos Skandia Danmark. Han klager over, at selskabet har afvist at udbetale dækning i forbindelse med et anmeldt erhvervsevnetab. Selskabet begrunder afslaget med, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, idet pensionsordningen kræver en nedsættelse på 50 % af den fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Klageren er nyretransplanteret, har forhøjet blodtryk, nedsat immunforsvar og lider af træthed og følgesygdomme. Han har været sygemeldt siden april 2012 og har anført en indkomstnedgang fra 85.000 kr. til 60.000 kr. om måneden.

Lægeattesten angiver, at klageren ikke kan udføre rejseaktivitet som tidligere, udtrættes let og har for højt blodtryk, men kan arbejde 15-18 timer om ugen. En udtalelse fra Nefrologisk Ambulatorium beskriver klagerens nyrefunktion som stabil på 35 % af normalt, men fremhæver problemer med forhøjet blodtryk, især i stressede situationer, hvilket gør ham uegnet til belastende erhvervsstillinger. Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klageren kan udføre et arbejde med skånehensyn.

Klagerens forsikringsmægler argumenterer for, at selskabets krav om 50 % tab af erhvervsevne i ethvert erhverv ikke fremgår af forsikringsbetingelserne, som i stedet henviser til, at forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Mægleren undrer sig over, hvordan klagerens behov for skånehensyn kan forenes med selskabets vurdering.

I klagen til nævnet anfører forsikringsmægleren, at klageren ikke kan forstå, hvorfor han ikke skal vurderes erhvervsspecifikt som direktør, da det var hans job og løn, da forsikringen blev tegnet. Selskabet fastholder, at klagerens ordning ikke er tegnet med faginvaliditet, og at vurderingen foretages ud fra ethvert erhverv. Selskabet anfører desuden, at klageren fortsat fungerer som direktør i fire selskaber og ikke har dokumenteret sin lønindkomst. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med minimum 50 %.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at han på grund af sygdom eller ulykkestilfælde ikke længere er i stand til at tjene mere end 1/2 af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder, under hensyntagen til hans nuværende tilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser til klageren. Klageren fik derfor ikke medhold.