Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald fra stol

Klageren har en ulykkesforsikring hos Nykredit Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at dække et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviser dækning, da de mener, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden kan henføres til et specifikt skadestilfælde, og at skadestilfældet er dækningsberettiget.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at han i 2009 slog sit højre håndled ved et fald fra en stol, hvilket resulterede i en knust menisk og læsion af ledbånd i håndleddet, hvilket har medført konstante smerter og begrænset brug af hånden.
• Han mener, at selskabet ikke har forholdt sig til hans ankepunkter og finder afvisningen uretfærdig.
• Han fremhæver, at forsikringen dækker skader opstået ved en pludselig, udefrakommende begivenhed, og at skaden er lægeligt dokumenteret.
• Klageren bestrider, at han ikke har forklaret slaget af håndleddet nærmere, da epikrisen bekræfter, at han har slået håndleddet.
• Han undrer sig over, at selskabet først påberåber sig manglende dokumentation efter at have indhentet en funktionsattest og speciallægeerklæring.
• Han mener, at speciallægens konstatering af, at de fundne skader stemmer overens med det beskrevne faldtraume, bør tages i betragtning.
• Klageren anfører, at hans læges notat om 'Ikke traumer' er en fejl, da han blev henvist til røntgenundersøgelse ved samme konsultation.
• Han afviser, at han skulle have sagt, at han ikke husker egentlige traumer, da han blot blev henvist til MR-scanning.
• Han fremhæver, at de gennemgåede operationer indikerer, at han taler sandt om skadernes opståen.
• Han henviser til speciallægeerklæringen, der konstaterer mén af skade på håndledsmenisken, ledbåndet og kvæstningslæsion mod højre håndledsregion.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at klageren ifølge skadesanmeldelsen faldt fra en stol, da han skulle hænge en loftslampe op i 2009.
• De henviser til, at der i klagerens patientjournal er notater om spontane smerter i højre håndled, at klageren ikke huskede egentlige traumer, og at MR-scanningen viste normale forhold.
• Selskabet fastholder, at skaden ikke er lægeligt dokumenteret, og at det først fremgår af journalen over to år efter hændelsen, at et fald skulle være årsag til generne.
• De lægger vægt på, at der flere gange i journaloplysningerne fremgår, at der ikke har været et traume.
• Selskabet mener ikke, at klageren har dokumenteret og sandsynliggjort en faldulykke den 15. marts 2009, samt at den skulle være dækningsberettiget.
• De bemærker, at klageren ikke har fremlagt udtalelser fra de pågældende læger om, at journalerne er ufuldstændige.
• Selskabet henviser til, at der i det lægelige materiale fra tiden umiddelbart efter skaden ikke henvises til en faldulykke svarende til skadesanmeldelsen.
• De anfører, at såfremt klageren havde været udsat for en dækningsberettiget hændelse, ville det have fremgået af patientjournalsnotaterne allerede ved første lægekontakt.
• Selskabet er ikke bundet af speciallægeerklæringen, idet den juridiske vurdering er afgørende for, om der foreligger årsagssammenhæng.

Nævnet finder, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er forårsaget af det anmeldte ulykkestilfælde.

Det forhold, at det af speciallægeerklæringen af 22/8 2013 fremgår, at de objektive fund er i overensstemmelse med, og med overvejende sandsynlighed er udløst af det beskrevne traume for 4 år siden, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.