Mølholm Forsikring A/S – Afvisning af dækning for speciallægeregning efter bilulykke

Klageren har en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at dække en speciallægeregning efter en bilulykke den 26. januar 2013.

Sagens omstændigheder

Klageren blev efter ulykken kørt til hospitalet i ambulance, men tog hjem samme nat. Hun kontaktede efterfølgende en speciallæge i reumatologi, som tilså hende og henviste hende til MR-scanning. Speciallægen kontaktede Mølholm Forsikring og fik mundtlig tilladelse til at indtræde i behandlingen, selvom han ikke var på selskabets liste over kontaktlæger. Klagerens egen læge fremsendte efterfølgende en henvisning.

Speciallægen behandlede klageren med væskeudtrækning og indsprøjtninger i knæet. Senere blev klageren opereret for en meniskskade.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at Mølholm Forsikring godkendte speciallægens behandling, og at hun derfor har krav på dækning af regningen.

Mølholm Forsikring afviser dækning med henvisning til, at klageren selv kontaktede speciallægen uden henvisning fra egen læge, og at forsikringen ikke dækker akutte sygdomme. Selskabet mener, at klageren burde have kontaktet en skadestue eller egen læge først. Selskabet bestrider, at de har godkendt speciallægens behandling.

Ankenævnet bestemmer, at Mølholm Forsikring A/S skal betale klageren 4.000 kr. til dækning af speciallægeregningen, med tillæg af renter jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at klageren har godtgjort, at selskabet telefonisk accepterede, at speciallægen kunne indtræde i behandlingen af knæet, og at klageren herefter havde en berettiget forventning om, at selskabet ville betale rimelige omkostninger forbundet hermed.

Selskabet havde afvist dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker akutte sygdomme jf. § 10.39 i forsikringsbetingelserne. Nævnet fandt dog, at klagerens knælidelser ikke var en akut sygdom, der krævede behandling med det samme, og at selskabet derfor uberettiget havde afvist dækning.