Tryg Forsikring A/S: Afvisning af dækning for diskusprolaps efter faldulykke

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for en ulykke den 15. januar 2009.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte, at han havde pådraget sig en diskusprolaps ved løft af en trailer, hvor han gled og fik smerter i nakken. Han oplyste, at han ikke var forberedt på at skride, og at dette var den direkte årsag til skaden. Han søgte læge dagen efter.

Af klagerens patientjournal fremgår det, at han tidligere havde været ved kiropraktor og havde en diskusprotrusion i lænden. Han var også henvist til reumatologisk ambulatorium for observation af discus prolaps. I januar 2009 havde han tiltagende smerter i venstre skulder med udstråling. Han blev opereret for diskusprolaps i nakken i marts 2009.

En speciallægeerklæring konkluderede, at der var klar årsagssammenhæng mellem traumet og de opståede symptomer, idet der var tale om en blød traumatisk prolaps uden slidgigt eller aldersbetingede forandringer i rygsøjlen.

Arbejdsskadestyrelsen afviste sagen, da de ikke fandt det tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens gener kunne relateres til uheldet den 15. januar 2009. De lagde vægt på, at der ved de første lægelige henvendelser ikke blev anført oplysninger om falduheldet. De vurderede méngraden til mindre end 5 procent.

En ortopædkirurg konkluderede i en speciallægeerklæring, at der var god overensstemmelse mellem klagerens beskrivelse af traumet og de objektive fund, og at der var en klar årsagssammenhæng mellem traumet og den traumatiske prolaps.

Parternes argumenter

Klagerens advokat har anført, at der er bevis for, at klageren var udsat for et ulykkestilfælde den 15. januar 2009, og at der foreligger årsagssammenhæng mellem ulykken og hans efterfølgende varige mén. Advokaten henviser til lægejournaler og speciallægeerklæringer, der understøtter dette.

Tryg Forsikring A/S fastholder afvisningen af skaden, da de mener, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og det anmeldte ulykkestilfælde. De henviser til Arbejdsskadestyrelsens vurdering og gør gældende, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er korrekt og kan lægges til grund ved sagens afgørelse. Selskabet har dog oplyst, at der ikke foreligger en aftale om, at Arbejdsskadestyrelsens vurdering er bindende for parterne.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og der lægges vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og hans nuværende gener. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.