Afvisning af dækning for nethindeløsning under ulykkesforsikring

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for en anmeldt nethindeløsning. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at hændelsen ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes ulykkesdefinition, og at forsikringen undtog dækning for sygdom.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hans øjenlæge havde noteret i hans journal, at der var tale om en skade, og at nethindeløsningen var pludseligt opstået og lægeligt kunne sidestilles med et knoglebrud. Han ønskede anerkendelse af, at der var tale om en skade og ikke blot en sygdom, samt at der blev anerkendt en méngrad, da hans syn var nedsat til ca. 30 %.

Selskabets argumenter

Selskabet bemærkede, at klageren i sin skadeanmeldelse havde oplyst, at han vågnede om morgenen og konstaterede en sort skygge på sit højre øje. Lægerne i Tyrkiet havde forklaret, at det var en dårlig cocktail af varme, fed mad, diabetes og alkohol. Selskabet mente, at da skaden var sket, mens klageren sov, var ulykkesdefinitionen i forsikringsbetingelserne ikke opfyldt. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2 om ulykkestilfælde og punkt 3.2.1 om undtagelse af dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg.

Nævnet fandt, at nethindeløsning er en øjensygdom, og at den i klagerens tilfælde ikke var traumeudløst. Uanset om nethindeløsningen skulle være sket pludseligt, fandt nævnet, at skaden var omfattet af dækningsundtagelsen vedrørende sygdom. Nævnet havde derfor ikke mulighed for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.