Sygeforsikringen ”danmark” – Afvisning af tilskud til tandlægeregning pga. forældelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Sygeforsikringen ”danmark” har afvist at yde tilskud til en tandlægeregning med henvisning til forældelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde en sygeforsikring i Sygeforsikringen ”danmark”.
• I februar 2013 anmodede klageren om tilskud til en tandlægeregning på 4.859 kr. for behandling, der var påbegyndt den 8. oktober 2009 og afsluttet den 4. november 2009.
• Selskabet afviste at yde tilskud, da behandlingen var foretaget for mere end 3 år siden.
• Klageren anførte, at hun havde afbetalt regningen over 3 år, og at kravet om refusion først opstod, da regningen var betalt.
• Selskabet fastholdt, at forældelsesfristen på 3 år regnes fra behandlingsdatoen, jf. selskabets generelle forsikringsbetingelser § 7.4 og Forældelsesloven.
• Selskabet henviste til, at de havde gjort opmærksom på forældelsesfristen i medlemsbladet d-nyt.

Parternes argumenter

• Klageren: Anfører, at kravet om refusion først kan gøres gældende, når regningen er betalt, og at forældelse derfor ikke kan påberåbes.
• Sygeforsikringen ”danmark”: Fastholder, at kravet er forældet, da der er gået mere end 3 år fra behandlingsdatoen, og at dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne og Forældelsesloven.

Nævnet bestemte, at Sygeforsikringen ”danmark” skulle anerkende, at de ikke var berettigede til at afvise at yde tilskud til den anmeldte tandlægebehandling med henvisning til forældelse. Selskabet skulle genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne samt tillægge renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse

Nævnet lagde vægt på, at tandlægen indberettede regningen til selskabet efter klagerens sidste afdrag. Da tandlægen fulgte den aftalte procedure om automatisk indberetning af specificerede og kvitterede regninger, kunne selskabet ikke påberåbe sig reglerne om forældelse.